邹城市居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表

邹城市居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表

姓名性别□男□女年龄

医保证号码

家庭住址联系电话

申请定点医院名称

病情简介

医师（签字）：年月日

申请病种

科主任（签字）：年月日（请医师按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，已通过病种不再填写）

初审意见

专家（签字）：年月日

复审意见

专家（签字）：年月日

医院意见（章）：

分管领导签字：

年月日居民医保经办机构意见（章）：

批准人签字：

年月日

注：1、乙类病症本表提交日期为每季度末，甲类疾病符合手续随时办理。

2、鉴定需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》原件、2张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等。（有关病历材料请提前复印备用，鉴定通过者所有病历材料将存档保存）

3、咨询电话：5217268 5233233