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重症真菌性角膜炎患者的临床特征分析仇胜;赵桂秋;李坚恩;王雪;徐强;王谦;胡丽婷;朱铖铖【期刊名称】《国际眼科杂志》【年(卷),期】2015(15)4【摘要】AIM: To explore the predisposing factors, population characteristics and clinical features of severe fungal keratitis. <br> METHODS:The data of 233 cases 233 eyes of severe fungal keratitis in my hospital from January, 2008 to November, 2013 was retrospectively reviewed. The predisposing factors, population characteristics and clinical features were analyzed. <br> RESULTS: In 233 cases of severe fungal keratitis, the number of male patients was 153 ( 65. 7%) and the number ratio of male to female was 1. 9:1. The average age of them was (52. 7±11.3), and most of them were middle-aged and elderly people living in the rural area (78. 1%) and were farmers ( 66. 1%) with low literacy (59. 7%). In 233 cases, 188 cases (80. 7%) possessed a clear history of ocular trauma, mainly caused by plant-based trauma (60. 9%). 90 cases (57. 3%) were infected with Fusarium, and 47 cases ( 29. 9%) by Aspergillus. The main treatment of severe fungal keratitis was surgery (87. 9%). 83 cases ( 52. 9%) were treated with penetrating keratoplasty, and in Fusarium and Aspergillus infected patients with severe fungal keratitis, 58. 4% ( 80/137 ) were performed with penetrating keratoplasty. In addition, patients treated with eye enucleation or evisceration, 68. 4% (13/19) were infected withFusarium species. <br> CONCLUSION: Patients with severe fungalkeratitis in our hospital are mainly elderly male farmers living in rural, because of low economic condition and poor diagnosis consciousness. The main pathogens are Fusarium and Aspergillus species, and the major treatment is penetrating keratoplasty. Most of patients with poor clinical outcomes are infected with Fusarium species.%目的：探讨重症真菌性角膜炎病因、人群特征及临床特点。
氟康唑治疗真菌性角膜炎28例临床分析目的探讨氟康唑治疗真菌性角膜炎的疗效。
方法对真菌性角膜炎28例（28眼）用0.2%氟康唑0.3ml球结膜下注射，0.2%氟康唑点眼，静脉给予氟康唑100ml/d。
结果治愈17例（60%），好转7例（25%），无效3例（10.7%）。
结论氟康唑治疗真菌性角膜炎，具有经济有效、价格低廉、购买方便、易操作、低毒、溃疡愈合快等优点，值得基层医院推广应用。
标签：真菌性角膜炎；氟康唑真菌性角膜炎是目前临床上较常见、治疗困难及致盲率高的眼部感染性疾病[1]，近年来随着广谱抗生素和皮质类固醇在临床上的广泛应用及角膜接触镜的使用增多，其发病率逐年上升[2]。
我院2010年4月～2013年6月采用氟康唑治疗真菌性角膜炎28例，获得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料2010年4月～2013年6月我院眼科经角膜溃疡病变组织刮片检查出真菌菌丝患者28例28眼，其中男性17例，女性11例，年龄29～88岁，平均65岁，病程1～3w。
真菌性角膜炎的诊断标准[3]：有明确的角膜外伤史（特别是植物性外伤）及较长时间使用抗生素、糖皮质激素史；病程为亚急性，症状轻、体征重；角膜表现化脓性浸润病灶，表面粗糙干燥，隆起为菌丝苔被或溃疡边缘见树根样伪足、孤立结节状卫星灶或灰白色免疫环；角膜内皮面水肿皱折，见内皮斑及前房积脓；10%氢氧化钾涂片显微镜下检查到真菌菌丝或孢子体，真菌培养查到真菌菌丝或孢子体及有菌落生长。
本组病例各种农作物外伤史20例，配戴角膜接触镜1例，倒睫2例，术后感染2例，不明原因3例。
经病变部位组织涂片细胞学检查或分离培养出真菌，确诊为真菌性角膜炎。
视力有不同程度下降.1.2方法所有患者确诊后每日用生理盐水冲洗1次，0.2%氟康唑0.3ml球结膜下注射，0.2%氟康唑点眼4～6次/d，静脉给予氟康唑100ml/d，重症患者0.2%氟康唑点眼1次/h，并先给予5%碘酊烧灼。
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
真菌性角膜炎（角膜真菌病）【病因】(一)发病原因一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干眼症等，可使非致病的真菌变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染;或当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝等擦伤及角膜异物挑除后引起真菌感染。
常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。
1.一般特性真菌是一种真核细胞微生物，细胞结构较完整，有细胞壁及完整的核。
真菌分为单细胞与多细胞两类。
单细胞真菌呈圆形或卵圆形，常见于酵母菌类，以出芽方式繁殖。
多细胞真菌大多长出菌丝与孢子。
有些真菌可因环境条件的改变，两种形态互相转变，称二相性真菌，如球孢子菌等。
各类真菌都可侵犯角膜，丝状菌是角膜的主要致病菌。
各种多细胞真菌的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。
真菌培养的要求不高，常用Sabouraud培养基就可生长，一般1～2周就可形成典型菌落。
2.致病性真菌感染角膜有3种途径：(1)外源性：常有植物、泥土外伤史。
(2)眼附属器的感染蔓延。
(3)内源性：身体其他部位深部真菌感染，血行扩散。
大多数学者认为真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内可以培养出真菌，检查阳性率高达27%，但不发病，只有长期使用抗生素，致结膜囊内菌群失调或长期应用糖皮质激素，使局部免疫力低下以及角膜的外伤等情况下，才引起真菌性角膜炎。
3.正常角膜即使将培养的真菌液滴入眼内，也不会引起FK，只有在角膜上皮遭到损伤或眼部免疫功能低下的情况下，才会引起真菌机会感染。
常见的发病危险因素有以下几种：(1)植物性眼外伤：以稻谷伤最常见，其次是植物枝叶擦伤和尘埃、泥土、砂石等异物所致。
(2)糖皮质激素滴眼：长期应用不但可引起角膜表层点状糜烂，促进结膜囊内真菌异常增殖，还可导致眼部免疫功能低下，引起真菌的机会性感染。
(3)广谱抗菌药应用：长期局部和全身应用抗菌药，可引起结膜囊内菌交替症发生，促进真菌生长。
真菌性角膜炎的临床分析
发表时间：2017-11-03T13:56:42.233Z 来源：《医师在线》2017年8月上第15期作者：田坤
[导读] 探讨：真菌性角膜炎的临床治疗方法及疗效。
黑龙江省牡丹江市先锋医院 157000
【摘要】目的：探讨：真菌性角膜炎的临床治疗方法及疗效。
方法：我院收治30例真菌性角膜炎患者，行角膜病灶清创，氟康唑滴眼液、那他霉素眼液滴眼，全身静脉滴注氟康唑，回顾性分析临床资料。
结果：本组30例患者中，显效20例、有效7例、无效3例。
结论：早发现、早诊断真菌性角膜炎，并采取有效的治疗措施，可取得较好的临床疗效，。
【关键词】真菌性；角膜炎；诊断；治疗；
真菌性角膜炎在1879年由leber首次报道，是严重的致盲性眼病[1]，是目前除白内障眼病以外最普遍的致盲性眼病[2]。
我国真菌性角膜炎患者不断增多，在某些地区的严重化脓性角膜炎中真菌已超越细菌成为首要致病病原体[3]。
目前，临床上治疗真菌引起的角膜炎仍缺乏高效的治疗药物。
因此，对真菌性角膜炎患者进行早期诊断和治疗意义重大，尽量减少对患者的错误诊断，避免眼内炎、角膜穿孔等并发症，给予有效的抗菌治疗，对挽救患者视力，提高生命质量意义重大。
我院于2013年1月～2016年12月共收治30例真菌性角膜炎患者，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组真菌性角膜炎患者30例，均为单眼患病，其中男12例，女18例；年龄24～56岁，平均39.5岁。
1.2诊断标准[4] 在显微镜下找到菌丝或真菌培养阳性而确诊。
有明确的角膜外伤史（特别是植物性外伤）及较长时间使用抗生素、糖皮质激素史。
症状与体征分离，眼局部刺激症状轻，而角膜病灶严重。
角膜溃疡呈灰白色，中心病灶周围可见到“伪足”或“卫星灶”。
1.3治疗方法 0.5%氟康唑滴眼液和50g/L那他霉素眼液滴眼，1次/h。
全身静脉滴注氟康唑0.2g，1次/d，连续7d。
同时行角膜病灶清创：自溃疡区外周lmm起始，彻底去除溃疡区坏死组织，以暴露正常角膜组织为判断标准，用5%碘酊棉签由病灶中央向边缘方向移动烧灼溃疡面，烧灼时间2min，后用生理盐水冲洗，2次/周。
1.4疗效标准显效：发生溃疡的病灶基本愈合，前房积脓症状消失，通过荧光素实验检测呈阴性，患者的视力显著提高；有效：发生溃疡的病灶区域明显缩小，积脓较治疗前明显减少但并未消失，患者视力稍有提高，荧光素实验检测呈阳性或阴性；无效：发生溃疡的病灶无改善，前房积脓也无减少，患者视力基本无变化[5]。
总有效=显效+有效。
2结果 30例患者显效20例（66.7%）、有效7例（23.3%）、无效3例（10.0%），总有效率为90.0%。
3讨论
真菌性角膜炎是一种由真菌感染引起的严重的致盲性疾病，在我国发病率有明显上升的趋势[6]。
因该病致病真菌种类繁多，致病菌主要为曲霉菌，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。
因致病菌种不同，角膜溃疡形态不一。
感染真菌性角膜炎的临床表现：起病较为缓慢，而且病程的时间较长，一般可以长达2～3个月，经常会在受伤后几天时间内出现角膜溃疡的症状。
早期的临床症状一般较轻，患者眼内会有异物的感觉，疼痛怕光，而病灶的症状表现则要明显很多。
因致病细菌种类有多种，因此，其表现出来的形态也大不相同。
早期的角膜溃疡是浅在性的，表层有一点状结节样的浸润，颜色呈现乳白色或者灰白色的混浊状态。
形状的表现形式并不规则，其表面是粗糙不平的，具有干性感，并且跟健康的角膜界限分得较为清楚。
一般坏死的组织不具备粘性，容易将其去掉。
如果是属于深在型的眼角溃疡，往往患者的自我感觉症状较为严重，其呈现形式为“牙膏”或者“舌苔”状，且高于眼角膜的表面。
它的基质有大量菌丝在繁殖，侵润表现得较为密集。
还有的时候在溃疡的边界地方会出现浅沟。
当溃疡不断向更深处发展的时候，已坏死的组织就会脱落，眼角膜会被穿孔或者出现“漏水”的症状。
如果在坏死的眼角膜中夹带有虹膜组织，那么就可以判断溃疡已经出现穿孔。
真菌是微生物中的一种，在自然界普遍存在。
真菌性眼角膜的发生常常与外伤有关，而一些外伤的发生常常是植物所致，如果对一些外伤不予以关注，就很容易诱发该病。
另外佩戴隐形眼镜也是引发角膜疾病的原因之一，因为使用隐形眼镜的过程中镜片很有可能就已经在空气中受到了污染，而使用者又直接将镜片放置在眼球，就很容易使眼部感染细菌。
真菌性角膜溃疡是目前临床上较常见、治疗困难及致盲率高的眼部感染性疾病[6]，所以对此病应该早诊断，选用合适药物尽早治疗。
氟康唑有以下优点：⑴新型三唑类广谱抗真菌药物，抗菌谱广,对白色念珠菌、毛癣菌、须疱菌、菌丝型霉菌等,均有较强的抗菌作用；⑵主要通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成并抑制细胞色素P-2450而破坏细胞的完整结构，从而起到抗真菌作用。
可以选择性地作用于真菌细胞膜,而不影响人细胞色素p450酶系统,从而降低了不良反应的发生；⑶它对深部、浅部真菌均有效，尤其对念珠菌、隐球菌具有较高活性；⑷因其水溶性好、吸收快、全身分布广、半衰期长、肝毒性低，可通过血脑屏障,迅速进入和分布于眼内各组织中，有较好的组织亲和性，在眼球中的浓度可持续72h；⑸使用方便，即可滴眼又可静脉全身给药，局部点眼无刺激症状，无疼痛感，视力也可提高全身不良反应不明显。
局部清创即清除了分泌物，又增加了氟康唑向深层组织的渗透, 5%的碘酊烧灼对真菌也起到了直接杀伤作用。
碘酊是一种广谱强杀菌剂，穿透力较强，对真菌起直接杀伤作用，可显著减少其繁殖再生，而且可避免因全身用药带来的不良反应[7]。
碘离子沉着并向基质渗透破坏菌丝生长，导致坏死物质脱落，胶质纤维抗生修复，而使角膜恢复一定透明度和瘢痕化，使病程缩短，且碘酊对各种类型真菌的敏感率均达100%。
那他霉素是一种从NATALENSIS 链霉菌中提取的四烯多烯类抗生素，在体外具有抗多种酵母茵和丝状真菌，包括曲酶菌、念珠菌、头孢子菌、镰刀霉菌的作用。
其作用机制是通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇部分分子结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本细胞成分衰竭而达到治疗目的。
临床许多患者在发病初期被误诊为其他感染的角膜炎，导致病情恶化，所以早发现、早明确诊断、合理用药时治疗真菌性角膜炎的关键。
【参考文献】
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[2]张利华，黄玉萍.19例真菌性角膜炎的早期诊断与治疗[J].河南职工医学院学报，2011，23（6）：700-702.
[3]王小强，马林.真菌性角膜炎研究进展[J]. 国际眼科纵览，2010，34（2）：90-93.
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