主管护师 外科护理学 第一章 水、电解质、酸碱代谢失调

第一章水、电解质、酸碱代谢失调第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理——第一难！！第一节正常体液平衡一、水的平衡（一）体液的含量与分布液体总量：成年人：男性占体重的60%，女性为50%。

婴幼儿：70%～80%。

体液中：◆细胞外液：占20%，其中组织间液15%，血浆5%。

◆细胞内液：男性40%，女性35%。

（二）24小时液体出入量的平衡1.无形失水——不显性失水。

◆正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。

◆体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；◆气管切开病人呼吸失水量是正常的2～3倍；◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。

2.尿液正常人每日尿量约1500ml，尿比重为1.012。

3.粪便消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。

病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。

4.内生水机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。

在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。

（三）体液平衡的调节体液失调时，通过：1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。

二、电解质的平衡（一）钠的平衡钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

正常值135～145mmol/L，平均142mmol/L。

◆钠增多——水肿；◆钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。

人体钠盐自食物中取得，每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。

大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml。

（二）钾的平衡钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。

钾有极其重要的生理功能——1.维持细胞膜的应激性；2.维持细胞的正常代谢；3.维持细胞内容量；4.维持心肌的正常功能。

钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。

病人禁食2天以上，应补充钾，否则出现低钾，正常人需钾盐2～3g/d。

（三）氯和碳酸氢根氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。

碳酸氢根与氯互补——◆碳酸氢根增多——氯减少；碳酸氢根减少——氯增加。

□频繁呕吐，丢失大量胃液——氯离子丢失，碳酸氢根增加——低氯性碱中毒。

□输入大量氯化钠——氯离子增多，碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。

（四）钙的平衡体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%。

血清钙正常值：2.25～2.75mmol/L。

体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。

离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：◆pH下降——离子化钙增加；◆pH升高——离子化钙下降。

血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。

（五）磷的平衡磷85%存在于骨骼中，正常值：0.96～1.62mmol/L。

磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。

（六）镁的平衡镁是细胞内的主要阳离子，只有1%在细胞外液中，血镁正常值：0.70～1.10mmol/L。

镁的功能：维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。

三、酸碱平衡正常血液酸碱度（pH）：7.35～7.45。

机体维持酸碱平衡的3个途径：（一）血液缓冲系统最主要的是HCO3-/H2CO3，正常为20/1。

◆体内酸增多时，HCO3-+H+——中和。

◆体内碱增多时， H2CO3中的H++OH-——中和。

（2）肺——排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。

◆血PaCO2升高（H2CO3增多）——呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快——加速CO2排出，降低血中碳酸浓度。

◆血PaCO2降低——呼吸变慢、变浅——减少CO2排出。

（3）肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。

肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H+），收回钠离子和碳酸氢根离子。

尿pH正常为6。

第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水——体内太咸了！TANG【病因】1.水分排出过多：如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。

2.水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。

【病理生理】失水＞失钠。

由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高——反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加——尿少、尿比重增高。

【临床表现】【辅助检查】1.血清钠＞145mmol/L；2.血红蛋白量、血细胞比容升高；3.尿比重高。

【治疗原则】能饮水的病人尽量饮水；不能饮水者——静滴5%葡萄糖液。

二、低渗性脱水【病因】频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。

饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液，未补充电解质——细胞外液稀释，血清钠降低。

【病理生理】失钠＞失水。

早期——由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少，甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。

后期——血容量降低，醛固酮和血管升压素分泌均增加——尿量减少。

【临床表现】【辅助检查】血清钠低于135mmol/L，尿比重低于1.010。

尿钠、氯明显减少。

【治疗原则】轻者——静脉补充等渗盐水即可；重度——先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）。

三、等渗性脱水【病因】急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等最为常见。

【病理生理】失水＝失钠。

【临床表现】既有脱水症状，又有缺钠症状。

表现：口渴、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。

【辅助检查】血清钠：正常范围，血液浓缩。

尿：比重高。

【治疗原则】用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。

缺水纠正后，盐水与葡萄糖交替应用。

四、水中毒——稀释性低钠血症。

少见。

水排出障碍或入水总量过多——大量水在体内潴留——血浆渗透压下降或循环血量增多。

【病因】1.水排出障碍：见于肾衰竭。

2.水摄入过多，而忽略电解质的补充。

3.血管升压素分泌过多：常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征。

【病理生理】大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。

同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少——尿钠增加——血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。

【临床表现】1.急性水中毒：发病急骤，主要是脑水肿——颅内压增高，表现为：头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。

如发生脑疝，则出现相应表现。

2.慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。

【辅助检查】血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大。

【治疗原则】1.限制水的入量。

2.脱水利尿。

3.静脉输注高渗盐水。

第三节钾代谢异常的护理（一）低钾血症【病因病理】1.入量不足：长期不能进食。

2.排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药。

3.体内转移：葡萄糖与胰岛素合用时。

4.碱中毒细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾离子下降。

同时因碱中毒肾小管分泌H+减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。

钾离子排出增多。

【临床表现】1.骨骼肌症状：疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重者可出现呼吸肌麻痹而呼吸困难，甚至窒息。

2.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。

3.循环系统：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。

严重者出现心室纤颤或心脏停搏。

4.中枢神经系统：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡甚至昏迷。

5.泌尿系统：肾小管变性、坏死，甚至失钾性肾病。

【辅助检查】1.血清钾＜3.5mmol/L。

2.心电图：T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。

【治疗原则】补充钾盐。

【护理措施】（二）高钾血症【病因病理】1.入量过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高。

2.排出减少：急性肾衰。

3.体内转移：严重组织损伤，输入大量库存血或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排出，释放于细胞外液。

4.酸中毒：细胞外液中的氢离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出——细胞外液钾增高。

【临床表现】1.肌肉无力高钾影响神经-肌肉复极过程——肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难。

2.神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。

3.抑制心肌：心肌收缩力降低，心动过缓和心律失常。

严重者可在舒张期心跳停搏。

【辅助检查】1.实验室：血清钾＞5.5mmol/L。

2.心电图：T波高而尖，PR间期延长，P波下降或消失。

QRS波加宽，ST段升高。

【治疗原则】控制病因，降低体内钾含量。

【护理措施】——“禁、抗、转、排”+透析。

1.禁钾：停止使用一切含钾药物及食物。

2.抗钾——以钙离子对抗——10%葡萄糖酸钙（或5%氯化钙）加等量5%葡萄糖溶液缓慢滴入。

3.转钾碱化细胞外液。

乳酸钠或碳酸氢钠——钾转入细胞内。

葡萄糖+胰岛素——促进糖原合成，带钾入细胞内。

4.排钾：降钾树脂（聚磺苯乙烯）口服或灌肠，从消化道排出。

5.透析——最有效，常用腹膜透析和血液透析。

第四节钙、镁、磷代谢异常的护理一、钙代谢异常（一）低钙血症——血清钙＜2.25mmol/L。

【病因】急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损。

【临床表现】易激动，口周和指尖麻木针刺感，手足抽搐。

肌肉疼痛，腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。

【补充TANG】Chvostek征——轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。

【补充TANG】Trousseau征——用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。

【治疗原则】1.处理原发病。

2.补钙。

3.纠正碱中毒。

（二）高钙血症——血清钙＞2.75mmol/L。

【病因】1.甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺增生或腺瘤；2.骨转移癌；3.服用过量的维生素D。

【临床表现】◆疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿；◆重者：头痛、身痛；◆再重：心律失常；◆血钙达4～5mmol/L时：危及生命。

【治疗原则】1.处理原发病。

2.降钙和排钙。

二、镁代谢异常——了解。

（一）低镁血症——血清镁＜0.75mmol/L。

【病因】1.摄入不足。

2.排出过多。

【临床表现】神经、肌肉和中枢神经系统功能亢进，如精神紧张、易激动、肌震颤、手足抽搐，谵妄和惊厥。