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6条膝关节主要韧带的核磁共振和关节镜影像对照总结！摘要：磁共振成像及其在膝关节韧带损伤诊断和处理中的深入了解是一个骨科医生的基本技能。
本综述的目的是通过磁共振成像以及通过手术时的关节镜术中所见，提供对正常的和受损伤的膝关节韧带的解剖结构的描述。
病灶韧带包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、后外侧韧带、前外侧韧带和髌股内侧韧带。
磁共振成像(MRI)和关节镜检查在过去几十年中已经变得密切相关，这可能是由于磁共振清晰的成像质量，各大医院磁共振检查的普及性以及做磁共振这项检查时的舒适度得到了极大的提高。
虽然详细的病史和体格检查对于判断膝关节韧带损伤的患者是否需要进行关节镜手术是至关重要，但仍需常规获得磁共振成像以评估先前存在的损伤和相关的损伤，以便制定手术计划。
在这篇文章中，我们回顾了许多膝关节的主要韧带，集中在磁共振成像和关节镜下看到的它们正常和损伤状态下的外观，以及两者之间的相关性。
骨今中外前交叉韧带(ACL)全磁共振成像(MRI)正常状态前交叉韧带的磁共振成像评估通过使用液体敏感序列和高速自旋回波矢状位序列。
它的纤维从股骨外侧髁的内侧斜行到胫骨前平台上。
当从矢状面观察时，它的轴线应该与Blumensaat’s线几乎平行，或者比Blumensaat’s线的斜度稍大(图1A)。
其在关节内的长度不超过38毫米，未受到损伤时处于紧绷状态。
它的宽度不超过11 毫米，并且它的宽度会随着其在胫骨附着处的尺寸宽度的增加而增加。
从定性上来说，它的核磁共振成像信号强度始终高于其邻近的后交叉韧带 (PCL)，且更加不均匀(图1A)。
前交叉韧带包含两个不同的束，其名称与胫骨平台上的解剖止点相对应：前内侧(AM)束和后外侧(PL)束。
前内侧束的口径稍大一些，在核磁共振成像上可以看起来不那么紧绷，因为大多数研究都是在膝关节伸展的情况下进行的，所以这部分韧带则处于放松状态。
而后外侧束在膝关节伸展时显得更加紧绷。
受损伤的状态核磁共振成像对前交叉韧带完全性断裂有很好的诊断能力，敏感性和特异性均大于90%，优于体格检查。
膝关节韧带的MRI表现，一篇总结到位！膝关节韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带（MCL）、外侧副韧带（LCL）、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等，其中最易损伤的是前交叉韧带和内侧副韧带。
今天来分享膝关节韧带正常和损伤后的 MRI 表现，记得收藏～（图片点击后可放大查看）正常前交叉韧带的 MRI 表现ACL 包括两束纤维:前内束(AMB)和后外束(PLB)。
由于两束间或旁边有脂肪组织镶嵌,在容积效应影响下,ACL 的MRI 信号不匀并高于其他韧带。
膝关节屈曲状态下,较长的 AMB 绷紧,较短的 PLB 松弛；膝关节伸直状态下，AMB 松弛，PLB 绷紧。
矢状位 T1W1 MRI 成像，冠状位 T1W1 MRI 成像前交叉韧带损伤的 MRI 表现当膝关节部分屈曲，胫骨过度外旋或者膝关节完全伸直,胫骨过度内旋时,胫骨直接前移而损伤 ACL。
ACL 损伤部位韧带中段最常见,其次是股骨髁附着点,胫骨附着点少见。
正常ACL 呈索带状低信号结构,边缘平直光整。
ACL 损伤的MRI 信号取决于损伤的程度及时间。
完全撕裂：特点是 ACL 连续性中断,韧带的断端可有或无移位或缩。
由于完全性撕裂伴发出血水肿,韧带周围紊乱结构常常掩盖 ACL 影像。
完全性撕裂伴发其他结构损伤(如胫骨附着点的撕脱骨折、MCL 撕裂和半月板撕裂等)的机率显著高于部分性撕裂。
左图：矢状面T1W1像,前交叉韧带区呈现出紊乱的中低信号结构,ACL显示不清。
右图：矢状面T2W1像,上述低信号紊乱结构变为不规则的高信号,其内见ACL连续性中断,前交叉区可见不规则的低信号ACL碎片。
部分撕裂：ACL 部分撕裂 MRI 征象不如完全撕裂典型。
由于 ACL 内或周围出血水胂,MRI 表现为 ACL 全段或局部信号升高、增粗和边缘模糊,韧带周围出现大片水肿、出血或疤痕形成,关节囊积液。
部分ACL 撕裂多伴有韧带松弛现象,原本平直形态变弯曲,可向前拱起或呈现波浪状。
【医学科普】膝关节各种韧带损伤的MRI表现一半月板损伤半月板损伤MRI分为三级•Ⅰ级损伤即早期退变或变性•Ⅱ级损伤即严重变性，是Ⅰ级损伤的继续•Ⅲ级损伤即撕裂（Menisci Tear）斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（BuckethandleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离盘状半月板（Discoid Meniscus）MRI-sag: 5mm层厚扫描时有3个或以上层面显示半月板前后角相连，形成蝴蝶结样改变Cor-半月板最窄处宽度大于14-15mm，外侧缘高于对侧2mm以上二交叉韧带损伤交叉韧带：正常ACL起于髁间嵴前区,向上后外止于股骨外髁内侧面；PCL起于髁间后区,向上前内,止于股骨内髁外侧面,下图是前交叉韧带损伤MRI表现。
•前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂•MRI上区分部分和完全撕裂困难前交叉韧带完全撕裂直接征象为•前交叉韧带连续性中断•前交叉韧带扭曲呈波浪状•前交叉韧带内形成假瘤，在T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，并且见不到完整的纤维束•T2WI上前交叉韧带内呈现弥漫性高信号后交叉韧带断裂的征象•后交叉韧带连续性中断，残余的韧带退缩、扭曲•MRI上未显示后交叉韧带•在T1WI、T2WI上呈不规则的高信号•后交叉韧带胫骨附着点有撕脱的骨碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断三侧副韧带损伤正常解剖•内侧副韧带起自股骨内侧收肌结节之下，止于胫骨的内侧，相当于胫骨粗隆水平，长度约 11cm，宽度约1.5cm•外侧副韧带起自股骨外上髁上方，止于腓骨头下方，呈一个圆索条状结构，长约5-7cm影像学表现•MRI上正常副韧带在任何序列均为低信号•检查多采用冠状面和横轴面检查•侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高信号•完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号四髌骨韧带损伤正常解剖•为股四头肌的延续部•是全身最强大的韧带之一•位于膝关节囊的正前方•起自髌尖及其后方的粗面，向下止于胫骨粗隆，长约8cm影像学表现•MRI上任何序列均表现为低信号•矢状面和横轴面显示好•部分撕裂时MRI上表现为韧带内高信号•完全撕裂时表现为韧带断裂，髌骨上移，韧带呈波浪状改变五股四头肌腱来源：骨今中外，版权归原作者所有。
前交叉韧带的MR成像
一、解剖和正常MR表现前交叉韧带起自胫骨髁间前窝，斜向外、后、上方，止于髁间窝的外后侧面。
前交叉韧带主要功能为限制胫骨前移位，并可帮助限制膝关节旋转（胫骨内旋）和过伸。
根据胫骨起点的纤维位置和屈伸过程中紧张度的差异，前交叉韧带大致分为前内侧束和后外侧束：前内侧束起自胫骨起点的前内部，止于股骨止点的前上部（伸膝），长约28-38mm，在膝屈伸中全程紧张，屈45°时紧张度最高；后外侧束起自胫骨起点的后外部，止于股骨止点的后下部（伸膝），长约17.8mm，伸膝时紧张。
MR矢状面是显示前交叉韧带的最佳方位，不过，由于前交叉韧带的斜向走行，单层矢状面可能不能完整显示韧带全程，因此常需观察连续的2-3层。
SE T1W，FSE PDW和FSE T2W为常用扫描序列，以后两者更优。
正常前交叉韧带表现为斜行带状影，连接于股骨和胫骨间，股骨端相对细小，胫骨端呈扇状增宽。
在各序列中，前交叉韧带总体呈相对低信号，可均匀或呈条纹状外观，一般韧带前部纤维绷直且信号较低，而后部纤维信号较高且略显松弛。
引起前交叉韧带信号增高的原因尚不清楚，但韧带内在结构、纤维束间夹杂的脂肪和滑膜、粘液变性、晶体物质沉积、部分容积效应均为潜在可能。
伸膝扫描时，前交叉韧带前缘倾向平行于Blumensaat线（髁间窝顶
皮质线），屈膝时两者则形成开口向下的夹角。
MR冠状面和横断面可辅助观察前交叉韧带，连续观察这些断面，更易观察到正常前交叉韧带呈多条纤维束组成的条纹状结构，也更容易区分出前内侧束和外后侧束。
鉴于前交叉韧带与标准矢状面和冠状面均有一定夹角，选用沿韧带走行方向的斜矢状面和斜冠状面可更好地显示前交叉韧带及其病变。
斜矢状面一般以横断面为定位像，在标准矢状面定位的基础上，将扫描线内旋15°-25°；或以冠状面为定位像，平行于韧带长轴进行扫描。
斜冠状面则一般以矢状面为定位像，沿韧带长轴进行扫描。
二、前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂是最常见的运动损伤之一，多为（约80%）非接触性损伤，一般出现在落地、急停、扭转或者剪切运动时，而且多数(约70%)为完全撕裂。
前交叉韧带完全撕裂可累及韧带近端、中部、远端，以近端和中部受累常见（约90%）。
急性期关节疼痛、肿胀、活动受限、关节不稳；慢性期可出现关节不稳，并容易继发半月板撕裂和软骨退变。
前抽屉试验、Lachman试验和轴移实验为常用的查体体征，MR为有效的影像诊断手段。
在撕裂急性期（2周内），MR主要表现为韧带纤维连续性中断和局部信号异常。
韧带纤维连续性完全中断可归纳为三种模式：①撕裂处韧带肿胀增粗，局部纤维束扭曲、中断，但不形成分离的两个残端。
这种模式最为常见，为局部纤维束的交错撕裂所致。
②撕裂处纤维完全分离，形成游离的两
个残端。
③韧带中远段水平走行于关节腔内，其与Blumensaat 线的夹角开口向上，近侧残端不明显，这主要是由于撕裂多发生于韧带近端。
信号异常主要由水肿、出血、关节液进入撕裂口引起，T2W明显高信号，加用脂肪抑制技术高信号会更加明显。
在撕裂慢性期（6周后），由于局部水肿和出血的吸收，MR主要表现为韧带连续性的中断、萎缩，但信号改变不明显。
慢性撕裂的前交叉韧带常见三种改变：①韧带中远段水平走行于关节腔内,可有一定程度的萎缩变细。
②前交叉韧带完全或基本完全缺失，为残端自溶的结果。
③有时可表现为萎缩变细的两个残端。
前交叉韧带撕裂后，少数可瘢痕修复、或以瘢痕粘连于髁间窝侧壁、或粘连于后交叉韧带。
在MR上，由于瘢痕和正常韧带组织具有相似的信号特征，而瘢痕粘连又使韧带保持相对正常的形态，因此MR 诊断此类病变有限度。
但是，若韧带出现走行方向的异常，或韧带出现明显的粗细变化，可以提示诊断。
前交叉韧带部分撕裂较为少见，可为前内侧束撕裂或后外侧束撕裂，一般见于运动损伤的年轻人。
常规MR技术（3-4mm层厚）很难诊断前交叉韧带的部分撕裂，提示线索包括T2W高信号、部分纤维束中断、韧带变薄、韧带边缘不光整等。
利用各项同性三维薄层扫描技术，并结合多方位重建，有可能更准确地诊断部分撕裂。
前交叉韧带撕裂除了表现为韧带本身的形态异常和信号异常外，还有一些其他MR相关征象，称为间
接征象。
这些间接征象多特异性较高，但敏感性相对低，在实际工作中只起提示和辅助价值。
文献报道的间接征象较多，比较有价值者如下：①特定部位骨挫伤：若股骨外髁髌髁沟处及胫骨后部出现骨挫伤，强烈提示前交叉韧带撕裂。
②胫骨前移位征：在经过股骨外髁中部的矢状面上，胫骨后缘移位于股骨外髁后缘的前方、且>5mm。
③外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角的后缘位于胫骨后缘的后方。
④髌髁沟深大征：正常股骨外髁的髌髁沟较浅。
若其深度>1.5mm，为阳性。
⑤Segond骨折：Segond 骨折为胫骨外侧缘的撕脱骨折，强烈提示前交叉韧带撕裂。
前交叉韧带撕裂可孤立发生，但经常合并其余韧带、半月板、以及关节软骨的损伤。
O’Donoghue三联症为典型损伤之一，即前交叉韧带撕裂、内侧副韧带损伤、以及内侧半月板撕裂。
膝关节外后复合体损伤也一般合并于交叉韧带损伤，常可导致膝进行性不稳和软骨退变，若不纠正可致交叉韧带重建术的失败。
三、前交叉韧带损伤的特殊类型前交叉韧带撕脱骨折一般见于青少年，几乎均为胫骨附着部的撕脱骨折，骨折块可不同程度移位，韧带本身于急性期可有水肿，但纤维连续性完整。
前交叉韧带扭伤少见，表现为T2W明显高信号（水肿），各纤维束连续性完整。
3-6个月复查，韧带内水肿常可消退。
前交叉韧带粘液变性一般见于韧带承受长期、慢性应力时，也可见于骨关节病中。
MR显示韧带明显肿胀，
T1W低信号，T2W条纹状高信号，但其内的每条纤维束均连续性完整。
前交叉韧带腱鞘囊肿多见于粘液变性的基础上，此时除粘液变性外，各纤维束间可见多发或单发的梭形液体积聚，T2W明显高信号。
腱鞘囊肿也可见于无粘液变性的前交叉韧带，表现为韧带内部或韧带周围的局限性液体积聚，T2W明显高信号。
四、小结正常前交叉韧带MR信号的可变性是引起假阳性的主要原因。
依据笔者经验，只要前交叉韧带保持正常形态和走行，各纤维束无连续性中断和肿胀，则不管其MR信号如何，均可判断为正常。
此外，约5-10%的前交叉韧带在标准矢状面不能很好显示，临床工作中也常引起假阳性，此时可重点参考冠状面或加扫斜矢状面。
MR 诊断假阴性主要见于前交叉韧带部分撕裂和慢性瘢痕化，这两种情况都必须结合临床症状、体征、MR直接征象和间接征象共同评价，并最终需关节镜诊断。
