精神病学(躯体形式障碍)

躯体化与躯体形式障碍迟雅在综合医院就诊的病人中，常见一些病人申诉各种身体症状，如胸闷、心悸、呼吸不畅、头痛、倦怠等，经过各种检查，却未能发现相应的身体疾病的证据。

这类病人常在各种综合医院反复就诊，在门诊人次、实验室检查、药物处方和外科手术等方面都占有高得不成比例的数量，他们是医疗服务的高消费者，导致对医疗资源的过度消耗，助长了日益增加的医疗费用。

这类病人过去归属于“神经症”。

精神分析学家们则假设这些躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的“躯体化反应”。

躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、精神分裂症等。

躯体化不是临床诊断名称，而躯体化障碍是一种临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。

精神科诊断中有躯体形式障碍这个诊断大类，其中包括躯体化障碍和其他疾病如疑病症、疼痛障碍等。

一、躯体化的概念1.躯体化的描述性定义躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者将它们归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。

一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。

从上述定义可以归纳出躯体化的5个特征：①患者体验和表达躯体不适与症状；②这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释；③患者将躯体不适症状归咎为躯体患病；④患者据此向医学各科求助；⑤一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。

应当特别指出的是，躯体化是一个临床现象，但不是诊断名称。

2.躯体化的原因研究表明，抑郁症与焦虑症（尤其是惊恐障碍）是躯体化最常见的两类原因。

基层医生所见的抑郁症中，正确诊断与处理者不足半数。

同样，惊恐障碍病人常有胸闷、胸痛、窒息感、心动过速、头晕、面手发麻等多种身体症状，这些病人通常求助于心脏科、呼吸科、内分泌科、神经科，往往被误诊和误治。

这些发现表明了躯体化的问题在实用方面的重要性。

临床躯体形式障碍临床表现、发病原因及认知行为治疗现状躯体形式障碍是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的一种精神障碍。

诊疗过程中，即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。

患者症状出现往往与不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。

临床表现躯体形式障碍患者临床表现多样：疼痛为躯体形式障碍患者最常见临床表现，部位多不固定，可涉及身体的所有部位，如四肢、胸腹、头颈等，随情绪好转后疼痛感减轻或消失。

躯体形式自主神经紊乱可表现为明显的自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、脸红、震颤，又有非特异的症状附加了主观的主诉，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，患者坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统，但检查并不能证明有关器官或系统出现了器质性疾病。

自主神经紊乱常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统。

发病原因躯体形式障碍发病机制与多种因素综合作用有关：1、人格因素躯体形式障碍患者中以神经质人格较为常见，此种人格缺陷是此病发生、发展的基础。

2、心理因素躯体形式障碍发生与心理因素密切相关，当患者不能用语言表述内心，而是倾向于用「器官语言」表达自己的心理、情绪问题时，便会患有躯体形式障碍。

3、生理因素有研究表明此病或与扣带回、尾状核、小脑、丘脑、岛叶等部位功能失调有关。

4、社会因素如童年期不幸遭遇、亲情冷淡、母亲过度保护等。

治疗现状躯体形式障碍者普遍存在认知功能障碍，患者对客观事物的错误认知、判断、评价均可导致其行为的缺陷。

认知行为治疗包括：1、对患者体验症状的痛苦等事实，医生完全接受，并在此基础上表达医生的关心，鼓励患者说出自己的疑虑和想法，然后与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，提出可能的替代性解释。

2、同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，对身体感知方面注意聚焦，增强了躯体不适的敏感性。

躯体化障碍诊断详述*导读：躯体化障碍症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？躯体症状可涉及全身各个系统，可有多种症状同时存在，表现为各种不适或疼痛。

病人可能已长时间四处求医，均未能发现器质性病变的证据，甚至手术探察也一无所获。

但各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，常伴有明显的焦虑和抑郁，可导致社会功能缺损。

主要临床类型如下：1.躯体化障碍躯体化障碍(somatization disorder)又称Briquet综合征。

躯体化障碍的特征是存在一种或多种，经常反复变化的，可涉及身体任何系统和器官的躯体症状，其中许多无法用医学来解释，经各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者长期反复就医和显著的社会功能障碍。

常起病于30岁以前，病程持续至少2年以上，大多数临床常见症状为多种、反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛，如头痛、腹部不适、其他部位疼痛、头晕、心悸、其他焦虑症状、便秘或腹泻(肠激惹综合征)、抑郁或焦虑等。

这些患者的处理比特定的、孤立的躯体症状困难得多。

另外，也可因对自己健康有特定的、反复的担心而出现生理(躯体的)主诉。

躯体形式障碍见表1。

躯体化障碍患者有多种、反复和频繁变化的躯体症状许多年。

有些情况下患者完全沉浸在躯体症状的体验中，他们不愿意将疾患和心理因素相联系。

因此，精神科的诊断是没有帮助的。

患者的经治医师在处理这种情况时将起关键作用。

经治医生可以限制患者进一步做检查和药物治疗，提供限时的、有规律的约诊，对出现的新体征和症状合理处理。

躯体化障碍的病程和预后未知。

然而，对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当，会使患者反复去许多医师和专家处就诊，接受过多种药物治疗，甚至损伤性医疗检查及手术。

因此，对此问题缺乏认识，并继续进一步转诊给专家，对个人和医疗保健系统都造成很大的浪费。

躯体化障碍最常见的症状可归纳为以下4类：(1)疼痛：这是一组经常存在的症状。

《神经病与精神病学》名词解释精神病学部分妄想(delusion)：一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断：①信念与事实不符;②内容涉及本人;③有个人独特性;④内容因文化背景和个人经历有差异，但常有浓厚的时代色彩。

幻觉(hallucination)：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的直觉体验，是一种虚幻的知觉，有幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等，常与妄想合并存在。

自知力(insight)：又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。

在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。

谵妄(delirium)：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，思维不连贯，理解困难，有时出现片断妄想，定向力全部或部分丧失，往往夜间加重，昼轻夜重，持续数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。

以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见。

感知综合障碍(psychosensory disturbance)：指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。

常见：视物变形症、空间知觉障碍、时间感知综合障碍、非真实感。

痴呆(dementia)：是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。

但没有意识障碍。

其发生具有脑器质性病变基础。

临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断和推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，并伴有行为精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。

危机(crisis)：是一种个体运用自己寻常的方式，不能应对所遭遇的内外困扰时的反应。

意识混浊(confusion)：意识清晰度轻度受损，患者反应迟钝，思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。

多见于躯体疾病所致精神障碍。

1．精神症状：是异常的精神活动的表现．它涉及人们精神活动的各方面，并通过人的外显行为，如仪表动作、言谈举止、神态表情以及书写内容等表现出来。

2．妄想：病理性歪曲信念，内容与患者本人有利害相关，有个人独特性，因文化背景和个人经历而有所差异，虽与事实不符，无客观基础，但患者深信。

3．超价观念：在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般有事实依据，不十分荒谬离奇，也没有明显的逻辑推理错误。

4.注意：是指个体精神活动集中指向一定对象的心理过程，分为主动注意和被动注意。

5.定向力：指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力，前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。

6．精神活动性物质：指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。

7．毒品：指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用。

8.精神病学：研究精神疾病病因，发病机制，临床表现，发展规律以及预防和治疗的学科。

9.精神障碍：一类具有诊断意义的精神方面问题，有认知情绪行为等方面的改娈，可伴痛苦体验和功能损害。

10．依赖：是一组认知行为和生理症状群，使用者明知使用成瘾物质会带来问题，但仍继续使用。

11．躯体依赖：也称为生理依赖，反复用药后造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增高，戒断症状。

12．耐受性：用药者必须增加使用剂量才能获所需效果或使用原剂量达不到使用者所追求的效果。

13．戒断状态：停药，减少剂量或使用拮抗剂占据受体后出现的特殊心理生理症状群。

1 4．Korsaskoff综合征：酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称为Korsakoff 综台征。

15.精神分裂症：一组病因未明的精神病，多起于青壮年，常有感知，思维，情感，行为障碍和精神活动不协调，一般无意识障碍和明显智能障碍，病程多迁延。

16．心境障碍：又称为情感性精神障碍，由各原因引起的，以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病，其临床特征是以情感高涨或低落为主。

强制性思维：患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想。

假性痴呆：临床上在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害。

反射性幻听：外界的任何声音都能刺激的患者发生幻听的现象。

原发性妄想是突然产生的，内容与当时处境和思路无法联系的，十分明显而坚定不移的妄想体验。

恶性综合征是抗精神病药物引起的最严重副反应，临床上较少见。

临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。

戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症候群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。

心理治疗：是一种以助人为目的的专业性人际互动过程。

精神病：指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

精神分裂症：一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。

一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。

锥体外系反应：锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。

这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口——舌——颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，这就是锥体外系反应。

物质依赖（依赖）：是指长期滥用某种物质后，产生一种心理上与躯体上的强烈而不能克制寻觅该种物质的状态，冀以体验重复使用该物质的心理快感，同时避免戒断的躯体不适。

前者称为心理依赖，后者称为躯体依赖。

《神经病与精神病学》名词解释妄想(delusion)[7]：一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断：①信念与事实不符;②内容涉及本人;③有个人独特性;④内容因文化背景和个人经历有差异，但常有浓厚的时代色彩。

幻觉(hallucination)[10]：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的直觉体验，是一种虚幻的知觉，有幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等，常与妄想合并存在。

自知力(insight)[7]：又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。

在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。

谵妄(delirium)[6]：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，思维不连贯，理解困难，有时出现片断妄想，定向力全部或部分丧失，往往夜间加重，昼轻夜重，持续数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。

以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见。

感知综合障碍(psychosensory disturbance)[3]：指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。

常见：视物变形症、空间知觉障碍、时间感知综合障碍、非真实感。

痴呆(dementia)[3]：是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。

但没有意识障碍。

其发生具有脑器质性病变基础。

临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断和推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，并伴有行为精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。

木僵(Stupor)[2]：指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。

木僵可见于器质性脑病、分裂症(特别是紧张型)、抑郁症、癔症性精神病和急性应激反应。

定向力(orientation)[4]：指一个人对时间(特别是时段的估计)、地点、人物、周围环境的定向能力以及自身状态的认识能力。

从DSM—Ⅳ躯体形式障碍到DSM—5 躯体症状障碍分类号R3951 引言躯体形式障碍是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核心症状即躯体化。

学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议，至今也没有完全弄清其病理原因。

而具体如何分类和定义此类疾患，医学和精神病学界也一直没有定论，所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。

躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。

在医学中此类现象曾先后和疑病症、医学无法解释的症状等名词相联系。

直到1980 年，美国精神病学会修订精神疾病诊断统计手册第三版时，将这一类症状归入精神疾病目录中，正式统一称其为躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障碍。

此后，DSM这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。

DSMⅣ- 躯体形式障碍延续了DSMⅢ- 的标准，而国际疾病分类标准，以及中国精神障碍与诊断标准也以“躯体形式”和“躯体化”为名称设立了相应的诊断标准。

在DSMⅣ- -TR 豫（2000）中，躯体形式障碍包括躯体化障碍，以及转换障碍、疑病症、躯体变形障碍等其它以躯体症状为主的精神障碍，后者中的一些过去曾分属于其它类别。

由其发展历史可见，正是从DSM-Ⅲ开始，由美国精神病学界推广，才产生了以“躯体化”和“躯体症状”为核心的躯体形式障碍这一疾病分类。

因此，DSM诊断标准在此类疾患的命名和分类上起到主导作用。

DSM诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征：第一，心理来源的躯体痛苦：第二，医学无法解释症状。

但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。

针对这些问题，DSM的最新修订版本DSM-5（曾用名DSM-V）用大幅修改的躯体症状障碍（somatic symptomdisorders ）诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。

2 DSM-Ⅳ躯体形式障碍诊断标准的问题及缺陷虽然DSM-Ⅳ是使用最广泛的精神障碍诊断标准之一，但从其发布至今，其中的躯体形式障碍标准在临床实践中却遭遇很多问题，使得DSM-5修订工作组认为躯体形式障碍并不是一个成功的诊断标准，因此要对其进行较大的修改。