根因原因分析法(RCA)王银燕

根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值王芳;王新【摘要】目的探讨根因分析法在预防急救病例中护理不良事件的应用价值.方法比较根因分析实施前(2016年4月—2017年4月)和实施后(2017年5月—2018年4月),我院急救病例中护理不良事件的发生及上报情况.依据根因分析法,对实施前护理不良事件的统计资料进行分析,针对不良事件的产生原因制定相应的整改措施,观察实施根因分析后急救病例中护理不良事件的发生率及上报率的变化.同时观察整改前后护理人员工作满意度和护患纠纷的发生率,分析差异原因.结果根因分析法实施之后急救护理的不良事件发生率明显降低,不良事件上报率较同期显著上升,整改前、后比较差异具有统计学意义(P<0.05);护理人员满意度较整改前显著提高(P<0.05),而护患纠纷发生率明显低于整改前(P<0.05).结论根因分析法的应用有利于降低临床急救病例的护理不良事件发生率,同时,可以提高急诊护理人员的满意度,增强护患之间的合作度,有效预防护患纠纷的发生率,值得进一步研究.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)012【总页数】3页(P1393-1395)【关键词】根因分析法;急诊急救;护理;不良事件【作者】王芳;王新【作者单位】泰山医学院附属医院消毒供应中心,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院公共卫生科,山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R473急诊急救是医院抢救危重症患者、应对突发事件的必然措施，原因在于接诊患者病情急、变化快、病种复杂、救治的难度及风险高、影响预后的不确定因素多，其中，诊治过程中患者的抢救成功率及生命安全与急诊护理的技术和质量密切相关[1]。

急救护理不良事件是影响急诊护理质量的关键因素。

护理不良事件的定义是由于护理操作性损伤加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。

相对于其他专业急诊护理不良事件发生率相对较高，如何有效减低其发生几率、提高抢救成功率、保障患者生命安全成为临床护理研究的焦点[3]。

rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。

相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。

资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。

（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。

）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。

（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。

第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。

根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。

方法：对我科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。

结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。

关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误；0 引言根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。

近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免此类事件的再次发生。

1 事件描述患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。

患者于次日去更正信息时收费科告知患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。

2 患者身份识别错误不良事件RCA实施2.1 事件调查2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医院接受过质量管理工具的培训。

根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。

最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。

1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。

该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。

使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。

最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。

导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。

根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。

根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。

RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。

一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。

②问题描述。

帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。

③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。

④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。

⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。

⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。

⑦效果评价。

判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。

RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。

通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。

1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。

了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。

1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。

我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。

1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。

在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。

1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。

这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。

1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。

我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。

2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。

通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。

- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。

- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。

3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。

通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。

RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。

因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。

RCA（根因分析法）在手术室护理安全管理中的应用目的：探讨RCA在手术室全程护理中的应用效果。

方法：选择2013年8月-2014年8月本院开展的12 000例择期手术患者作为研究对象，应用RCA观察对手术室护理安全管理中的影响。

结果：经根因分析法的鱼骨图可清晰发现手术室护理存在的问题及解决方法。

结论：手术室全程护理中联合应用RCA相关理念，有助于提升护理效果，侧面提升手术效果，值得推广。

随着社会经济和医学技术的发展，人们健康服务需求的增长，对临床护理的质量和安全提出了更高的要求，为了满足这些要求，除了依靠科学的管理方法外，还必须考虑到护士的心理需求的发展要求。

护理是一个有着较高风险的职业，尤其是手术室护理，手术为临床常见治疗方案，保证手术效果，是保证部分患者身体健康及生命安全的重要手段。

其属于物理应激操作。

由于操作不当或者失误，很容易导致患者死亡[1]。

经美国医学会的统计，每年约有100万例的医疗缺陷发生。

而在我国，医疗缺陷所引患者死亡的病例每年约4万人～9万人，手术治疗是在临床中治疗疾病的主要治疗方法，可以从根本解决患者疾病，是最大限度确保患者康复以及保证生命安全的主要治疗手段。

但在手术室护理工作中往往出现大大小小失误，虽然为发生重大不良后果，但经反复加强培训后仍屡禁不止，为了减少手术室护理不良事件发生[2]，本院引入根因分析法，根本原因分析（RCA）主要是对出现问题而采取结构化的分析问题从而从根本上解决问题的处理方法，从出现问题的表面，逐步剖析达到问题的根本因素并加以解决，而不是出现问题仅仅解决表面问题，对于手术室护理采用此方法可以从已经发生的问题中找出主要因素加以分析，并进行矫正，通过根因分析的管理，本科室已经取得较好的效果，分析如下。

1 资料与方法1.1 一般资料研究对象共12 000例，将2013年8月-2014年8月在本院进行择期手术的其中实施择期手术的患者，年龄22～68岁，平均（48.5±9.4）岁；男6870例，女5130例，均采用椎管内麻醉或全身麻醉比例，局部麻醉和全麻的比例为6440：5560。