勃起功能障碍问卷
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尊敬的参与者:您好!为了更好地了解我国男性群体的生理健康状况,提高公众对男性生理健康的关注度,我们特开展此次调查。
您的参与对我们来说至关重要,您的个人信息将被严格保密。
本问卷采取匿名方式,请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-25岁(3)26-35岁(4)36-45岁(5)46-55岁(6)56岁以上2. 您的婚姻状况:(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶3. 您的职业:(1)学生(2)企业员工(3)公务员(4)事业单位员工(5)自由职业者(6)其他二、生理健康情况4. 您是否有以下症状?(多选)(1)腰痛(2)性功能障碍(3)前列腺疾病(4)高血压(5)糖尿病(6)肥胖(7)其他(请说明:_________)5. 您的睡眠质量如何?(1)非常好(2)较好(3)一般(4)较差(5)非常差6. 您的饮食习惯如何?(1)均衡饮食(2)偏食(3)挑食(4)无规律饮食7. 您的饮酒情况:(1)从不饮酒(3)经常饮酒(4)酗酒8. 您的吸烟情况:(1)从不吸烟(2)偶尔吸烟(3)经常吸烟(4)重度吸烟9. 您的运动频率如何?(1)每天(2)每周3-5次(3)每周1-2次(4)很少运动(5)不运动三、心理健康情况10. 您是否有以下心理问题?(多选)(1)焦虑(2)抑郁(3)失眠(4)压力大(5)自卑(6)其他(请说明:_________)11. 您的心理健康状况如何?(2)较好(3)一般(4)较差(5)非常差四、生活方式与生活习惯12. 您的作息时间规律吗?(1)非常规律(2)较规律(3)一般(4)不规律13. 您的社交活动频繁吗?(1)非常频繁(2)较频繁(3)一般(4)不频繁14. 您对性健康知识的了解程度如何?(1)非常了解(2)较了解(3)一般(4)不了解15. 您认为以下哪些因素对男性生理健康影响较大?(多选)(1)遗传因素(2)生活方式(3)工作压力(4)心理因素(5)其他(请说明:_________)感谢您的参与!请您在填写问卷时,务必保证信息的真实、准确。
勃起功能国际指数问卷每个问题均指在过去4周内的性活动情况:1. 最近4周内性活动中,多少时候阴茎能勃起?0=没有性活动5=几乎或总是能达到勃起4=多数时候能达到勃起(远多于一半时候)3=有时能达到勃起(约一半时候)2=少数时候能达到勃起(远少于一半时候)1=几乎不能或完全不能勃起2. 最近4周内,有多少时候阴茎硬度足够插入配偶体内?0=没有性活动5=几乎或总是硬度足够4=多数时候感到硬度足够(远多于一半时候)3=有时感到硬度足够(约一半时候)2=少数时候感到硬度足够(远少于一半时候)1=几乎没有或没有感到硬度足够3. 最近4周内尝试性交时,有多少时候能够插入配偶体内?0=没有尝试性交5=几乎或总是能够插入4=多数时候能够插入(远多于一半时候)3=有时能够插入(约一半时候)2=少数时候能够插入(远少于一半时候)1=几乎不能或完全不能够插入4. 性交时,有多少时候能够维持勃起?0=没有尝试性交5=几乎或总是能够维持勃起4=多数时候能够维持勃起(远多于一半时候)3=有时候能够维持勃起(约一半时候)2=少数时候能够维持勃起(远少于一半时候)1=几乎不能或完全不能够维持勃起5. 性交时,维持阴茎勃起直至性交完毕有多大困难?0=没有尝试性交1=困难极大2=困难很大3=困难4=有点困难5=不困难6. 最近4周内,尝试性交的次数是多少?0=没有尝试性交1=1-2次2=3-4次3=5-6次4=7-10次5=11次以上7. 性交时,有多少时候感到满足?0=没有尝试性交5=几乎或总是感到满足4=多数时候感到满足(远多于一半时候)3=有时感到满足(约一半时候)2=少数时候感到满足(远少于一半时候)1=几乎没有或没有感到满足8. 多大程度上享受到性交的快乐?0=没有性交5=享受到极度快乐4=享受到高度快乐3=享受到一般快乐2=较少享受到快乐1=没有享受到快乐9. 多少时候伴有射精?0=没有性刺激或性交5=几乎或总是伴有射精4=多数时候伴有射精(远多于一半时候)3=有时伴有射精(约一半时候)2=少数时候伴有射精(远少于一半时候)1=几乎不或不伴有射精10.多少时候有性高潮的感觉?0=没有性刺激或性交5=几乎或总是有性高潮4=多数时候有性高潮(远多于一半时候)3=有时有性高潮(约一半时候)2=少数时候有性高潮(远少于一半时候)1=几乎没有或没有性高潮11.多少时候感觉有性欲?5=几乎或总是有性欲4=多数时候有性欲(远多于一半时候)3=有时有性欲(约一半时候)2=少数时候有性欲(远少于一半时候)1=几乎没有或没有性欲12.最近4周内,性欲程度如何?5=很高4=高3=中等2=低1=很低或完全没有13.最近4周内全部性生活的满意程度如何?5=很满意4=满意3=一半满意,一半不满意2=不满意1=很不满意14.最近4周内和配偶的性关系的满意程度如何?5=很满意4=满意3=一半满意,一半不满意2=不满意1=很不满意15.最近4周内您对阴茎勃起及维持勃起的自信程度如何?5=很高4=高3=中等2=低1=很低注:勃起功能国际指数主要积分评价(问题1-5和问题15积分和)。
尊敬的受访者:您好!为了解我国成年人群性功能障碍的现状和影响因素,提高公众对性健康问题的认识,我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18-25岁(2)26-35岁(3)36-45岁(4)46-55岁(5)56岁以上3. 您的婚姻状况:(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶4. 您的教育程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上二、性功能障碍情况5. 您是否患有性功能障碍?(1)是(2)否6. 如果您患有性功能障碍,请选择以下几种情况:(1)勃起功能障碍(2)早泄(3)阴道干涩(4)性冷淡(5)性交疼痛(6)其他(请说明)7. 您的性功能障碍持续多久?(1)1年以内(2)1-3年(3)3-5年(4)5年以上8. 您的性功能障碍对您的生活影响程度如何?(1)严重影响(2)有一定影响(3)轻微影响(4)无影响三、性功能障碍影响因素9. 您认为以下哪些因素可能导致您出现性功能障碍?(1)心理因素(2)生理因素(3)生活习惯(4)性伴侣关系(5)其他(请说明)10. 您是否接受过性健康教育?(1)是(2)否11. 您认为以下哪些途径可以有效地预防性功能障碍?(1)加强性健康教育(2)改善生活习惯(3)寻求专业帮助(4)其他(请说明)四、性伴侣关系12. 您与性伴侣的性生活频率如何?(1)每周一次(2)每月一次(3)每季度一次(4)每年一次(5)几乎不发生13. 您对性伴侣的满意度如何?(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意14. 您认为性伴侣关系对性功能障碍的影响程度如何?(1)非常大(2)较大(3)一般(4)较小(5)无影响五、其他15. 您是否愿意寻求专业帮助来改善性功能障碍?(1)愿意(2)不愿意16. 您对本调查有何建议或意见?(请在此处填写)感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!祝您生活愉快,身体健康!——调查组[调查时间][调查地点]。
pisq-12评分标准
PISQ-12(Patient-Initiated Sexual Questionnaire-12)是一种用于评估性功能障碍的问卷工具。
它包含12个问题,可以帮助医生和研究人员了解患者的性功能问题及其对生活质量的影响。
以下是对PISQ-12评分标准的解释:
1. 总分计算,将每个问题的得分相加,得到总分。
每个问题的得分范围是0-4分,总分范围是0-48分。
2. 性功能问题,PISQ-12包含了一系列关于性功能的问题,包括性欲、性交困难、性满意度等。
每个问题的得分越高,表示患者在该方面的问题越严重。
3. 生活质量影响,PISQ-12还评估了性功能问题对患者生活质量的影响。
这些问题包括性满意度对自尊心、自信心、情感状态和人际关系的影响等。
得分越高,表示性功能问题对生活质量的影响越显著。
4. 解读评分,一般来说,较低的总分表示较严重的性功能障碍和生活质量影响。
但具体的评估和解读应该结合个体情况和临床背
景进行,建议与专业医生讨论。
需要注意的是,PISQ-12只是一种评估工具,评分结果不能作为诊断的唯一依据,而应该结合其他临床信息进行综合判断。
Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry Dability Index,ODI)
该表是由Fairbank等专家于1976年开始设计的。
经过大量试用问卷后于1980年形成了ODI的1.0版本,并在此后召开的巴
黎国际腰椎研究会议上得到广泛推广。
问卷简单易懂,受试者通常在5分钟内完成,1分钟就能计算出分数。
它由10个问题
组成,包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况,
每个问题6个选项,每个问题最高得分为5分。
如果10个问题都做了回答,计分方法是:实际得分/45(最高可能得
分)x100%,以此类推,得分越高表明功能障碍越严重.说明:这个问卷的设计旨在帮助医务人员了解您的腰痛 (或腿痛)对您日
常生活的影响。
请根据您最近一天的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案,并在左侧方框内打一个√
Oswestry功能障碍指数是一个非常简单和实用的问卷,患者可以自己填写。
0~4分无功能丧。
5~14分轻度功能丧失。
15~24分中度功能丧失。
25~34分严重功能丧失。
>34分功能完全丧失。
轻度和中度功能丧失都可以保守治疗。
严重和非常严重可以手术治疗,或先保守治疗,待治疗1~3个月无效,不能有效地减轻症状,就应该手术治疗。
极其严重者一开始就应该手术治疗。
特别是当出现大小便失禁或小便困难,或肌力严重下降,比如足下垂等都应该立刻手术治疗。
性功能测试题性功能测试是一种常见的用于评估男性勃起功能和性欲水平的方法。
这种测试通常通过问卷调查和体格检查两种方式进行。
本文将介绍男性性功能测试的常见问题,并讨论测试的意义和应用。
一、关于性欲的问题1. 您认为自己的性欲水平如何?2. 您是否经常感到对性活动的兴趣和渴望?3. 是否有时出现对性活动的兴趣和渴望减退的情况?4. 您是否经常主动寻求性活动?二、关于勃起功能的问题1. 您在进行性活动前是否能够获得和维持勃起?2. 您是否经常出现勃起功能障碍?比如无法获得勃起或勃起时间短暂?3. 您是否有过在性活动中勃起功能障碍的经历?4. 您是否能够通过自激或情侣之间的性刺激来获得勃起?三、关于性交满意度的问题1. 您对自己的性生活满意度如何?2. 您是否经常出现性交的障碍,比如提前射精或无法射精?3. 您是否常常感到性交不如预期或不满意?4. 您是否担心自己的性能力?四、关于心理因素的问题1. 您是否因担心性能力而感到压力和焦虑?2. 您是否经常出现对性活动的担忧或抵触情绪?3. 您是否经常感到性活动对自己的身心健康产生负面影响?4. 您是否曾遭受过创伤经历,对性活动产生心理阴影?五、关于生活方式和健康状况的问题1. 您是否有抽烟、酗酒或滥用药物的习惯?2. 您是否有过慢性疾病的诊断,如高血压、糖尿病等?3. 您是否经常参加体育锻炼?4. 您是否保持良好的饮食和作息习惯?通过以上问题的调查,医生或专业人士能够初步了解男性的性功能状况,并针对不同的问题给予相应的建议和治疗方案。
性功能测试的目的不仅是检查男性的性健康情况,也有助于发现潜在的健康问题和心理因素,从而为个体提供全面的性健康服务。
总结:性功能测试题是评估男性性健康的重要方法之一。
通过调查性欲、勃起功能、性交满意度、心理因素以及生活方式和健康状况等方面的问题,可以为男性提供全面的性健康评估和个性化的治疗方案。
这对改善男性的性生活质量和提高健康水平具有重要意义。
性病后勃起功能障碍120例临床分析杨钰鑫;贾叙锋;曾建中【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2011(000)010【摘要】Objective: To observe the STD patients with erectile dysfunction erectile dysfunction function of international questionnaire scores and anxiety, depression, relationship and other factors. Method: 120 cases of venereal disease patients with erectile dysfunction after the establishment of the Zung self- rating anxiety scale, self-rating depression scale and the general health questionnaire score, and Logistic regression analysis with erectile dysfunction of all relevant factors were analyzed. Result: STD patients with erectile dysfunction anxiety incidence was 64.1%(77/120) ,the incidence of depression was 75.8% (91/120),anxiety and depression score was significantly higher than those of normal people ( P<0.01) ; regression analysis showed that erectile function questionnaire scores and international marital status, duration, general health, depression, anxiety were closely related. Conclusion: STD patients with erectile dysfunction anxiety, depression, high incidence of affective disorders, anxiety, depression, duration and severity of disease are closely related. This suggests that STD erectile dysfunction is a social psychological factors and the role of neurobiological factors results.%目的:观察性病后勃起功能障碍患者的国际勃起障碍功能问卷评分与患者焦虑、抑郁等因素的关系.方法:对120例性病后勃起功能障碍患者采用Zung编制的焦虑自评量表、抑郁自评量表及一般健康问卷调查进行评分,并用Logistic回归分析方法对勃起功能障碍各相关因素进行分析.结果:性病后勃起功能障碍患者焦虑情绪的发生率为64.1% (77/120),抑郁情绪的发生率为75.8%(91/120),焦虑和抑郁得分均较国人常模明显升高(P<0.01);回归分析显示国际勃起功能问卷评分与婚否、病程、一般健康状况、抑郁、焦虑密切相关.结论:性病后勃起功能障碍患者中焦虑、抑郁情感障碍发生率较高,焦虑、抑郁、病程与疾病严重程度密切相关.这提示性病后勃起功能障碍是社会心理学因素和神经生物学因素共同作用的结果.【总页数】4页(P1358-1361)【作者】杨钰鑫;贾叙锋;曾建中【作者单位】四川省简阳市人民医院皮肤性病科, 四川简阳641400;四川省简阳市人民医院皮肤性病科, 四川简阳641400;四川省简阳市人民医院皮肤性病科,四川简阳641400【正文语种】中文【相关文献】1.脑血管病后症状性癫痫50例临床分析 [J], 陈钛荣2.维持性血透患者勃起功能障碍的初探(附30例临床分析) [J], 张绮;徐旭东;薛杨勇;朱济众;徐元钊3.120例脑血管病后症状性癫痫的临床治疗体会 [J], 郭力维4.性病后勃起功能障碍120例临床分析 [J], 杨钰鑫;贾叙锋;曾建中5.脑血管病后症状性癫痫56例临床分析 [J], 郭静因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
由于该问卷调查的时间范围为4周,因此只有当您在过去4周中至少有一次勃起时,填写该问卷才有意义。
对于以下列出的每一条问题,请选择一个最符合您实际情况的答案。
在回答问题时,请您尽量回忆在过去4周中发生的每一次勃起的情况,包括您在与性伴侣性交、手淫以及睡醒时的勃起情况。
国际勃起功能指数问卷(IIEF)的评分为15个问题的总分,每个问题为0-4分,分数越高说明勃起质量越好。
由于篇幅限制,我们暂列其中的2个问题,让大家感知一下这个问卷的设计风格。
如果大家想看到全部问卷内容,可参考2013版《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》(中华医学会男科分会·人民卫生出版社)。
医疗健康女性性功能问卷调查表在医疗健康领域,女性性功能问题一直备受关注。
为了更好地了解女性性功能障碍的发生和影响因素,设计了以下问卷调查表,旨在帮助医生更好地进行评估和诊断。
请您如实填写以下内容:一、基本信息1. 您的姓名:2. 您的年龄:3. 您的联系方式(手机号/邮箱等):4. 婚姻状况(已婚/未婚/离异等):二、性功能问题1. 在过去一年中,您是否经常感到性冷淡或性欲减退?(A)是(B)否2. 您是否存在性交疼痛的情况?(A)是(B)否3. 在性生活中,您是否经常出现性交困难的情况?(A)是(B)否4. 您是否有性交后感到疲倦或消沉的情绪?(A)是(B)否5. 您是否有性高潮障碍的表现?(A)是(B)否三、生活方式及身体健康1. 您是否有过伴随重大生活变化而出现的性功能障碍?(A)是(B)否2. 您是否有慢性疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题?(A)是(B)否3. 您是否有长期服用药物或患有慢性疾病的情况?(A)是(B)否4. 您是否有过性教育不足或负面性经验的经历?(A)是(B)否5. 您的饮食习惯是否健康?(A)是(B)否四、其他问题1. 您是否愿意接受进一步的性功能评估和治疗?(A)是(B)否2. 您对性功能障碍问题感到困扰吗?(A)是(B)否3. 您是否愿意与医生分享更多关于自己健康的信息?(A)是(B)否请您如实填写以上内容,谢谢您的配合。
您提供的信息将被严格保密,用于医学研究和临床诊断,不会用于其他用途。
如有任何疑问或需要帮助,请立即与我们联系。
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