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病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题2010.07最高人民法院 2002年4月1日起实施的《民事诉讼证据规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼， 因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒置。
举证举什么，举的就是病历。
什么是病历病历资料是反映患者病情发生发展过程及医疗机构实施治疗情况的临床资料。
除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理((如隐私等如隐私等))之外之外的病历的病历资料可以作为直接诉讼证据外，病历资料还是作出医疗技术鉴定结论或司法鉴定结论的重要依据。
病历资料的法律属性病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。
病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。
在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。
病历资料的分类客观性病历资料主观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、记录患者的辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。
包括：门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观性病历资料主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
病历复印患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。
三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。
病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。
因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。
本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。
第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
《医疗纠纷预防和处理条例》对病历的影响《医疗纠纷预防和处理条例》将于2018年10月1日起施行。
关于本次《条例》的施行，必将会让医护人员的某些习惯和作法发生改变，比如说，医护人员的病历书写习惯,以前那种抱着患者多、手术多、时间紧的想法，等患者出院时再一次补写病历的习惯；年轻医生因为医疗技术水平、病历书写能力、责任心欠缺等原因，书写的病历从格式到内涵都明显不符合规范，但是上级医师因各种原因只签字，不及时审核与修改，只等着病案质控医师发现问题再退回修改,有时还认为是吹毛求疵，满心的不悦。
各位，如果你平时有这些习惯或者想法,那真得需要从现在起修正你的习惯和想法了，因为:《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
第二十三条：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：(一)解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
就是患者及其委托人或者其近亲属有权随时查阅、复制所有的病历资料。
而且在发生医疗纠纷时，医疗机构还要告知患者或者其近亲属有关病历资料查阅、复制、封存的规定,你觉得还有时间再去补写、修改你的病历吗?那国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料都包括那些呢？卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版）第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。
你现在知道病人能查阅那些资料了吗！与以前是不是有很大不同，现在你的病程记录是不是患者都有权查阅和复制了。
是不是得及时按照病程记录的格式要求和时间要求书写了？还能等到出院时再补记吗？也许有人会说,反正我尽心尽力为患者服务了，患者也非常认可我的医术，发生医疗纠纷的机会很小，如果真发生了,也是医院和科室的事情，医院会想办法让我修正和补写病历的,没有怎么大不了的。
