医院感染管理工作手册{重点科室

第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规,制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划;并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜;二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,由委员会主任委员主持,全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次,由院感办主持,各科室感染监控员参加;5．感染管理委员会会议实行表决制,表决通过的决议经院长办公会通过后,相关科室遵照执行;6．委员会办公室主任负责进行会议记录,会后由感管科负责编写会议纪要,并向有关部门通报;三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作;四、医院感染发病率监测和报告制度1、医院感染专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测,并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测,全面综合性监测和细菌敏感性监测数据每季度反馈科室;2、按国家法规达到以下标准：医院感染发生率应低于10%,漏报率低于20%;3、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上,每年开展1~2项目标性监测;定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施;4、每年至少开展一次医院感染医院感染现患率调查,调查实查率≥96%,医院感染率≤10%,清洁手术切口感染率≤%;5、当发生医院感染散发病例时,经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填报医院感染报告卡报告院感办;6、确定为法定传染病的医院感染,应当按照中华人员共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告处理;7、发现医院感染暴发,按照医院感染暴发报告与控制流程操作;8、所有检测资料用计算机进行管理,每月将数据及分析报告院领导及送相关科室;五、医院感染流行暴发的报告与控制制度1、各科室认真组织学习卫生部医院感染管理报告及处置管理规范广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南及本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施医院感染暴发报告、处理流程2、加强学习医院感染诊断,经治医师发现医院感染散发及时填报医院感染报告卡并送院感办;3、微生物检验部门短时间内在同类标本中多次检出同一病原体或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感办;4、发生医院感染聚集性病例同类病例3例或以上时,要立即报告科室主任及护士长,科主任确定后立即报告院感办,检验科有关热源发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与经治医师和院感办联系;5、院感办初步核实情况后,及时报告医院感染委员会主任,并组织本院感染控制专家及相关领域专家进行确认并按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施处理;6、医院专家确定发生医院感染一级暴发时,医院于12小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告,发生二级暴发及三级暴发时,医院应2小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告;7、相关科室应当服从医院感染突发事件处理组织体系中各小组和职能部门的调遣和安排,及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全,减少病死率;8、医院感染突发事件处理组织体系中各小组成员,应当按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施及时开展工作;六、环境卫生学监测制度1、重点部门如产房、人流室、供应室、手术室,内镜室等部门及区域进行空气、物体表面、工作人员手,全院治疗室进行空气采样;2、当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行检测;3、所有监测结果必须达到医院消毒卫生标准,不合格要及时寻找原因,认真整改,并填报“整改报告单”;整改后重新监测,直至合格,以消除环境隐患;4、行科室自测与院感办监测相结合的监测制度;5、Ⅰ、Ⅱ类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学检测合格后方能投入使用;6、每半年申请市疾病预防控制中心来院监测一次;七、消毒灭菌效果监测制度1、对使用中的含氯消毒剂,病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定,每季度一次采样进行生物检测抽查,其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物;2、对使用中的戊二醛灭菌剂,根据使用的频次用检测试纸进行浓度测定,每周至少二次；每月一次采样进行生物检测抽查,不得检出任何微生物;3、压力蒸汽灭菌：消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测;工艺监测应每锅进行,并详细记录;灭菌包包外有3M指示带,包内有指示卡进行化学监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测应每周进行,植入物进行高压蒸汽灭菌必须进行生物监测、新使用或修理后灭菌器使用前必须进行生物监测,合格后才能使用;4、院感办、消毒供应中心每月对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查;.八、医院感染管理知识培训制度1、院感办与科教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核;2、定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识的学习;3、医院感染专职人员参加省级以上卫生部门有关医院感染的学习班,每年不少于15学时;4、各科室医院感染管理小组人员除参加全院培训外,增加医院感染监控相关知识培训,每年不少于2学时;5、对全院医务人员进行有关医院人知识的培训,每年不少于4个学时;6、对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于2学时,考核合格方可上岗;7、每年常规培训中必备内容：1对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准,医院感染监控技术;2对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理、手卫生等;8、培训方式：1专家讲课；2医院感染管理学习班及网络培训相结合；3科室组织学习和自学相结合;9、遇有新知识、新问题随时进行培训;九、消毒隔离制度1、医务人员上班必须穿工作服,戴工作帽,护士必须穿工作鞋；进入特殊区域手术室、产房、供应室应换专用鞋;在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩等；进行诊疗、处置工作前后应洗手,必要时应消毒手;不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所;医护人员及保洁员非因工作需要,不到非本人工作的病区去;2、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程,掌握消毒灭菌原则,应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度;配制和使用方法;3、进入人体组织、无菌气管的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒;4、各种用于注射、穿刺、才学等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌;5、耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品可选用环氧乙烷低温灭菌或化学灭菌法;消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒时可选用化学方法;6、重复使用的医疗器材和物品集中送供应室清洗消毒灭菌；消毒供应中心每天负责下手下送；消毒灭菌基本程序：1普通病人使用过得非一次性医疗器械：清洗→干燥→消毒→灭菌2被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材：消毒→清洗→干燥→消毒→灭菌;7、被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理;8、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地隔离治疗,不得进入换药室换药,处置后进行严格终末消毒;9、病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁,必要时做消毒处理;10、严格准确执行各类消毒方法,注意消毒浓度与实践正确并按时更换消毒液;11、浸泡消毒时,物品浸泡于液面下,轴节打开,官腔内充满消毒液,必要时盛器加盖;12、疑似或确诊传染病病人物品,分别按卫生部消毒技术规范中的要求进行消毒;十、特殊感染病人消毒隔离制度1、中华人民共和国传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按消毒隔离技术规范要求,采取消毒隔离措施2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;在指定区域活动;3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒;不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色专用的污染袋内,注明传染性,及时焚烧处理;器械使用双层黄色污物袋盛装,封口后不能打开清点,包外注明传染性,及时送消毒供应中心按感染性物品处理;4、各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情况作相应处理;5、遇耐药菌感染病人,参照谢岗医院耐药菌感染病人管理制度执行;,6、根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施;避免过度防护与防护不到位;常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防;十一、多重耐药医院感染控制制度近年来,多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌;目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE,产生超广谱β-内酰胺酶ESBL的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等,为加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度;一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者;若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡;2、检验科进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注耐药菌种类,发现发耐药菌者电话通知院感办及临床科室经治医师;3、院感办每天到检验科取回微生物检验报告单,检查科室耐药菌感染控制措施是否到位;4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照医院医院感染突发事件应急预案的要求报告;二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,感控医师和护士应积极配合;1、检验科发现耐药菌时在化验单上注明耐药菌种类;2、经治医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询检验科,经治医师在早交班时告知全科医务人员并填写“多重耐药菌病例个案登记表”放在病历夹中,当患者接触隔离或出院后交院感办;1护士遵照医嘱在病例夹,病人床头卡、病人一览表上贴隔离标识并在病例夹上注明耐药菌种类;2护士长度从病区内医务、勤杂人员按以下要求做好消毒隔离;1按照特殊感染进行床边隔离有条件进单独病室,该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行,主要用具单独使用；生活、清洁用物单独使用;2加强洗手和手消毒,包括医生、护士、工勤人员、家属;处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必要戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣;3对于非急诊用仪器如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专用,对使用过的仪器、物品及可能被污染的物品在患者接触隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样,评估污染及消毒灭菌效果;其它不能专人专用的物品如轮椅、担架在每次使用后必须消毒;4患者使用后器械及物品单独用双层黄色污物袋包装,包外注明耐药菌感染,尽快送消毒供应中心集中处理,患者产生的生活垃圾按感染性医疗废物处理使用双层黄色垃圾袋盛装,采用防渗漏密闭容器运送；患者使用的创单位用物用双层黄色污物袋盛装送洗衣房按感染性疾病物品处理;5重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播;6如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便做好准备,防止感染扩散;在把该病人转送其他科室时,必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明该病人应使用接触传播预防措施;接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应依据以上方法进行清洁消毒;7检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时,解除耐药菌隔离措施;8同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同源耐药菌时,在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人及医院感染管理科,医院感染管理科核实后及时报告医务科、医疗副院长及护理部,进一步采取控制措施;十二、手卫生管理制度1、按照卫生部医务人员手卫生规范WS/T313-2009执行;2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;3、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施;设置流动水洗手,重点部门应配备非手触式水龙头,提倡用洗手液洗手,盛放皂液容器为一次性使用,应配备干手物品或设施,避免二次污染,应配合合格的速干手消毒剂;4、遵循洗手与卫生手消毒的原则,严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征;5、医务人员在下列情况时应先洗手,在进行卫生手消毒：a解除患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后;6、禁止佩戴手部饰物,指甲长度不超过指尖;医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒,认真揉搓双手至少15秒,应注意清洗双手所有皮肤;7、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施,洗手池应每天清洁与消毒,配备清洁指甲用品及手卫生揉搓用品,用后放在指定的容器中,揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用,清洁指甲用品应每日清洁与消毒;手消毒剂采用一次性包装、非手触氏手消毒剂的出液器;8、配备干手物品,病房用干手纸巾,手术室、产房使用的干手小毛巾应一日一用一灭菌,盛装消毒巾的日哦国企应每次清洗、灭菌;配备计时装置;9、外科消毒应遵循的原则：a先洗手,后消毒;B不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒;10、严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒,在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部;11、每月对各部门医务人员手进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测; 12、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒,监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒,监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2;十三、消毒药械购置、验收及管理制度1、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构,按照国家有关规定,具体负责对全院使用的消毒药械购入、储存和使用等进行日常监督、检查和指导管理,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会;2、设备科为消毒剂、消毒药械、化学指示剂、生物指示剂、灭菌包装物的采购科室,应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的监督管理意见进行采购和管理;3、在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章,如下证件应妥善保存：（1）生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证有效期四年,每年复核一次的复印件;（2）卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件及附件有效期四年的复印件;另有文件注明的：如75%单方酒精、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需要卫生许可批件;（3）核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件;4、医院自配消毒剂,应严格按照所需浓度准确配制,并按有关要求登记配制浓度、日期、有效期等,以备查验;5、为配合监督管理,设备科在新产品入库前必须通知医院感染管理办公室,进行验收、备案;6、消毒药械的使用是保障消毒隔离工作的重要措施,为确保临床工作的顺利进行,临床常用产品,设备科应按照消毒药械的质量管理要求,提前做好储备工作；非常用产品,科室应根据需要提前制订计划送相关部门审批;7、采购、验收制度：（1）采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、消毒剂的检验报告是否包括有效成分含量测定和杀灭微生物效果检测、消毒器械的检验报告是否包括消毒作用因子强度测定报告和杀灭生物检测报告等;（2）验收：对每批次进行的消毒药械应按消毒药械包装标识要求随机抽样验收;8、设备科必要做好相关产品的有效证件及资料的备案存档工作,再次购货欠应重新审查证件的有效期,必须做到证件齐全、有效;9、建立登记账册,记录每次到货时间及产品名称、数量、规格、型号、批号、卫生许可证号、有效期等;10、严格保管,不得讲损坏、超过有效期限等不合格消毒药械发放给临床;11、各使用科室应准确掌握药械的使用范围、方法、注意事项；掌握小弟灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题及时报告院感办;12、超过有效期的证件及验收记录应另外妥善保存至少二年;13、本制度监督管理的消毒药械包括：1）消毒剂；2）消毒器械；3）生物指示剂；4）化学指示剂；5）灭菌包装物；6）卫生部规定的纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品;十四、消毒药械及医疗器械管理制度1、消毒剂及医疗器械由设备科统一进货,科室不得自行采购和进货,进货时严格按照国家法规进行审核;2、各类需稀释配制的消毒液使用时配制方法正确,容器专用;容器上标签清晰,写明消毒液名称、浓度、用途、配制方法、作用时间、并有刻度线;3、各类消毒剂专柜集中放置,专人负责保管,标示清楚,无变色、无杂质、含氯消毒液需要单独放置;4、各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期;十四、一次性使用医疗用品的管理制度1、医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科按准入程序统一集中采购、使用科室不得自行购入;2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按照国家法规要求进行审批,符合国家规定;3、每次购置,采购、仓管部门必须进行质量验收,查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等中文标识;4、一次性使用无菌医疗用品应统一存放,专人保管;物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20厘米,距墙壁≥5厘米,距天花板50厘米,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室;5、各种验收记录应另外妥善保存至少二年;6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等;7、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十五、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度1.成立感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊小组成员检制度附录表1;小组成员由感染病学及抗菌药物使用方面的专家组成;临床科室根据感染部位状况与病人具体情况申请会诊；2.临床在需要使用特殊抗菌药物时,可请示本科室副高以上的一生或请感染性疾病专家会诊组成成员会诊;咨询或会诊结束后要有相关记录;3.专家会诊组成成员必须24小时保持通讯畅通,收到会诊单后,回复会诊的时间不超过24小时;十六、医院感染管理考核、考评制度为加强医院感染质量监督管理工作,医院实行医院感染管理考核、考评制度：1、各科室医院感染管理质量考核、考评内容包括:医院感染规划章制度的掌握、医院感染病例报告与监测、消毒灭菌效果和环境卫生学效果监测、消毒隔离措施落实、无菌技术操作、医院感染知识培训、抗菌药物应用及耐药菌的管理、一次性医疗卫生用品和无菌物品管理、医疗废物管理等方面;2、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染报告、耐药菌管理、抗菌素使用情况、消毒隔离、无菌技术、职业暴露、专业培训等进行监督、检查,做好记录,并每月5号前通过院内网络向医院感染管理科报告上月检查情况,检查科室内各项记录登记是否齐全并组织开展医院感染控制知识的培训及考核;。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 (3)二、全院医院感染管理年度工作计划 (4)三、年度科室医院感染管理工作计划 (6)四、本科室年度医院感染管理工作具体制度及措施 (7)五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (8)六、本科室度医院感染管理知识教育及考核计划 (9)七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (10)多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)九、本科室年度医院感染管理工作总结 (61)一、科室医院感染管理小组职责及成员名单1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。

2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。

负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。

7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。

9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。

重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室2016 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染控制制度四、科室感染管理小组职責：五、感控医生及护士职責：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测表2 消毒灭菌剂监测表3 医护人员手卫生监测表4 输血科冰箱监测表5 医院重点科室环境监测标准重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）科耐药菌监测登记（全年）（第二页）重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

2016年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、1月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、1月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016 年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、2月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、2月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、3月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、3月医院感染质量控制自查考核小结。

医院感染管理手册医院感染管理手册科室：未知年份：未知填表说明：1.本手册是科室医院感染管理工作质量考核的依据，必须按时如实认真记录和填写。

2.所有有关数据必须保存原始资料，以备查验。

3.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5.按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。

6.科室每月组织一次培训，新上岗人员必须参加。

培训内容要有讲义，具体内容可另附页备查。

7.科室每年至少进行一次考试，考试要有试卷和成绩登记。

8.医院感染管理会议每季度至少进行一次。

医院感染三级网络管理流程：未提供内容，无法修改。

科室医院感染管理小组成员名单及职责：组长：未知副组长：未知质控医生：未知质控护士：未知医院感染管理小组职责：1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

每月开展院感质控活动，根据存在的问题提出改进措施，完善相关记录。

2.熟练掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现医院感染病例，督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并如实填写表格报告。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3.监督检查本科室抗感染药物的使用情况，按抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

4.每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。

掌握并监督实施医务人员自我防护技能，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。

5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。

对科室一次性医疗用品使用进行质量控制，严禁重复使用。

6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。

医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实填写;2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交;3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查,保存期限3年;4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录,可另加附页;目录1、医院感染管理小组成员名单及职责根据科室特点,选项临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组成员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准根据科室特点,选项普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准部分重点部门导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测,正确分析和利用监测数据,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量,降低本科室医院感染发病率;6、发现医院感染散发病例时,应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时,应及时报告医院感染管理部门,并积极协助调查和应急处置;7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作;8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育;12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;临床科室医院感染管理小组成员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作;6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作;8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作;9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组副组长护士长工作职责：1、协助组长科主任组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为本科室医院感染管理责任人;2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查;3、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导,并对干预措施的落实情况进行检查;5、组织开展本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改;6、组织落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;8、负责本科室医疗废物的管理和处置,为科室医疗废物管理第一责任人;9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;10、负责医院感染管理相关文档的管理工作;11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例;2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析,掌握发病趋势及主要影响因素,及时向组长汇报有关情况,提出有针对性的干预措施并积极参与实施;3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；根据医院要求,在科室开展医院感染目标性监测工作;4、发现医院感染暴发流行趋势时,及时向组长汇报,并协助医院感染管理专职人员进行调查分析;5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训;6、按照医院有关规定,负责多重耐药菌管理的具体工作,有效预防和控制多重耐药菌医院感染;7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查;8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;9、参与医院感染管理相关文档的整理工作;10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务;岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况进行日常检查,发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报,并应分析原因和提出有针对性的干预意见;2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查;3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品;4、在日常护理工作中,发现病人有医院感染征象,应及时通报主管医师;5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测,并指导、协助和监督干预措施的落实;6、负责本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议;7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训;12、参与医院感染管理相关文档的整理工作;13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;医院感染管理小组成员名单医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节及高危险因素,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量;6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理;7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育;11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;医院感染管理小组成员职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;6、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;8、负责医院感染管理相关文档的管理工作;9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组成员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度的执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查;2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、负责对保洁员等的卫生学管理;5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;6、负责医院感染管理相关文档的整理工作;7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;;8、做好其他医院感染管理相关工作;医院感染管理制度为进一步加强我院的医院感染管理工作,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法等的要求,结合我院实际情况,制定本制度;一、各科室、部门要严格执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法等的规定,切实落实医院感染预防与控制措施,有效预防与控制医院感染;二、建立健全医院感染管理组织,实行医院感染管理委员会-医院感染管理专兼职部门-临床与医技科室医院感染管理小组三级管理,形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染管理工作机制;各级医院感染管理组织必须认真履行职责,及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜;三、实行医院感染管理责任制;有关责任部门和责任人要切实履行责任,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播,提高医疗质量,保证医疗安全;四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构,要认真履行职责,制定有关规章制度并不断完善；定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜;五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作;对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查；对相关科室的医院感染预防与控制工作进行业务指导;六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定,结合自身工作特点制定符合本科室、本部门实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；定期召开科室、部门医院感染管理专题会议,研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题;七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组,在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作;八、建立有效的医院感染监测制度,针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施;制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;九、完善医院感染报告制度,避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象的发生;对医院感染管理办法规定的必须及时上报的医院感染情形,必须严格按照本办法规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告;发生法定传染病的医院感染,要严格按照传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理;十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核;建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织,形成层层考核的医院感染管理质量控制与持续改进体系,以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量;各级医院感染管理质量控制组织必须认真履行职责,不断提高考核与评价质量;各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题,并严格按照有关要求进行整改;十一、各有关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室ICU、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理,确保医疗安全;十二、各有关部门和科室要严格按照消毒管理办法以及消毒技术规范等消毒工作技术规范的要求,认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌工作,确保消毒灭菌效果合格;1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定;一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十三、各科室要合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供良好的条件;医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法,保证手卫生达到医务人员手卫生规范的要求,养成良好的职业手卫生习惯;十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范,有效避免污染,减少感染的危险因素;十五、各科室及工作人员应严格执行医院隔离技术规范,对所有病人均实施标准预防,并根据病原体的传播途径,采取适当的额外预防措施,防止病原体的传播;对易感宿主应采取保护性隔离措施;十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施,提供必要的防护用品,切实保障医务人员的职业健康;医务人员在工作中须掌握正确的防护技能,保证自身、病人以及环境不被污染;发生职业暴露后即时做好局部处理,根据需要实施预防性用药,并做好报告、登记工作;十七、临床科室及其他相关科室的工作人员必须严格按照抗菌药物临床应用指导原则等的要求合理应用和管理抗菌药物,提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障患者用药安全,减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用;十八、医院建筑的改建、扩建和新建,必须符合综合医院建筑标准等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求;十九、实行医疗废物管理责任制;医疗废物管理与监控部门及责任人必须认真履行职责,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害;二十、医院污水处理的管理部门和监督部门必须认真履行职责,确保我院污水处理符合有关要求;二十一、医院感染管理部门要按时制定并实施我院各级各类工作人员的年度培训计划,定期对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训;二十二、医院感染管理委员会和有关职能部门要定期对我院医院感染预防与控制工作情况进行总结,对工作突出的科室和个人要进行表彰,对工作不力的科室和个人要给予相应处罚,对造成严重后果的科室和个人要按照有关规定严肃处理;普通病房医院感染管理检查标准门诊、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准导管相关血流感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准医院感染管理年度工作计划科室医院感染知识培训计划直接打印附上科室医院感染管理小组活动记录表科室医院感染管理质量自查整改记录自查时间：自查人员：科室卫生学监测记录手卫生依从性及正确率调查表A、接触病人前B、接触病人后C、接触病人周围环境后D、接触病人的血液、体液、伤口敷料后E、摘手套后F、无菌操作前G、下班前调查日期：年月日科室医院感染季度知识培训记录医院感染管理部门召开会议记录医院感染管理部门质控反馈记录直接附反馈单科室医院感染管理季度质控分析直接附内容环境卫生学监督监测反馈意见附资料科室医院感染管理相关耗材领用记录粘贴单据科室医院感染管理年度工作总结直接附上感染性职业暴露登记表。

医院感染管理工作手册科室年度医院感染管理委员会编制《医院感染管理工作手册》使用说明依据《医院感染管理方法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、惯例化。

我科特制定了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员一定掌握医院感染管理有关法律法例的内容并依照执行。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量查核依照，合用于各临床科室和医技科室。

各项内容一定照实填写，笔迹清楚。

有关数据要将原始资料妥当保留，以备检验。

2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险举措由感染管理小组组长或副组长制定并敦促执行，手卫生允从性观察表由感染管理小构成员达成，职业裸露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其他部分由执行护士达成。

3、科室感染管理活动每个月起码展开一次。

对医院感染质量管理查核存在的问题，应仔细记录剖析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，表现连续改良。

4、科室医院感染知识培训每 2 月展开 1 次，重点科室（包含：层流手术室、产科、重生儿科、 ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供给室）医院感染培训每个月展开 1 次，有 PPT讲义、签到及个人笔录。

理论查核每季度 1 次，查核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次达成后装订存档。

5、详尽登记科室住院病人医院感得病例登记表，准时上报，实时处置，追踪转归。

6、出现医务人员无菌操作违规事件实时登记，评论改良成效。

7、出现职业裸露事件实时正确处理，详尽填写《医务人员职业裸露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。

8、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。

9、科室院感管理有关记录要求：在次月 4 日前达成上月全部活动记录，达成状况归入科室每个月院感绩效查核。

10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥当保留前三年完整手册备查。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。

为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。

二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。

2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。

3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。

4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。

三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。

2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。

四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。

2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。

3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。

五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。

2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。

3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。

4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。

六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。

2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。

3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。

七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。

2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。

3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。

医院感染管理工作手册科室：院感科2015 年目录医院感染管理委员会成员名单 (1)医院感染管理委员会职责 (2)医院感染管理科职责 (3)医院感染管理专职人员职责 (4)医院感染兼职检验人员职责 (5)医院感染管理小组职责 (6)医院感染监控医师职责 (7)医院感染监控护士职责 (8)年度医院感染管理工作计划 (9)第一季度医院感染病例监测记录 (11)第一季度医院感染相关数据 (12)第一季度多重耐药菌监测记录 (13)第一季度科内医院感染知识培训记录 (32)医院感染管理【全院综合监测】 (14)医院感染管理【目标性监测】 (15)医院感染管理【感染管理与持续改进】 (37)第一季度医院感染预防与控制质量持续改进 (41)第二季度医院感染病例监测记录 (24)第二季度医院感染相关数据 (25)第二季度多重耐药菌监测记录 (26)第二季度科医院内感染知识培训记录 (27)医院感染管理【全院综合监测】 (31)医院感染管理【目标性监测】 (32)医院感染管理【感染管理与持续改进】 (37)第二季度医院感染预防与控制质量持续改进 (41)第二季度医院感染三级管理组织会议内容记录 (45)第三季度医院感染病例监测记录 (46)第三季度医院感染相关数据 (47)第三季度多重耐药菌监测记录 (48)第三季度科内医院感染知识培训记录 (49)医院感染管理【全院综合监测】 (53)医院感染管理【目标性监测】 (54)医院感染管理【感染管理与持续改进】 (59)第三季度医院感染预防与控制质量持续改进 (63)第四季度医院感染病例监测记录 (67)第四季度医院感染相关数据 (68)第四季度多重耐药菌监测记录 (69)第四季度科内医院感染知识培训记录 (70)医院感染管理【全院综合监测】 (74)医院感染管理【目标性监测】 (75)医院感染管理【感染管理与持续改进】 (80)第四季度医院感染预防与控制质量持续改进 (84)第四季度医院感染三级管理组织会议内容记录 (88)医院感染管理委员会职责1.制定全院医院感染控制规划、管理制度及实施细则并组织实施。

医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。

因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。

二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。

1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。

2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。

2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。

3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。

三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。

1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。

2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。

2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。

3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。

3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。

四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。

1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。

2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。

2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。

五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。

只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。