医院感染管理手册最好版本

医院感染防控手册一、引言：医院感染是一种常见但严重的问题，对患者的健康和生命安全构成威胁。

为了减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，制定本感染防控手册，以规范各行业内的感染防控措施。

二、院内感染防控1. 高风险区域管理- 医院应设立不同感染风险等级的区域，并采取相应的防护措施。

- 医护人员应根据工作需要正确佩戴个人防护装备。

2. 手卫生管理- 手卫生是医院感染防控的基本措施，医院应设立手卫生观察组，监督医护人员执行手卫生规范。

- 提供手卫生设施和消毒剂，定期检查维护。

3. 隔离管理- 根据感染风险等级和传染途径，对疑似感染患者进行隔离。

- 提供合适的隔离设施和个人防护用品。

4. 医疗器械消毒与灭菌- 医院应建立严格的医疗器械消毒与灭菌管理制度，保证医疗器械的安全使用。

- 提供必要的消毒与灭菌培训，确保操作规范。

5. 医疗废物处理- 医院应设立医疗废物分类与处理机构，合理存放、处理感染性废物。

- 定期对废物处理设施进行检查和维护。

6. 病房清洁与病人个人卫生- 定期对病房进行全面清洁和消毒。

- 指导病人正确管理个人卫生，提供必要的卫生设施。

7. 医护人员培训与健康管理- 医院应定期组织医护人员进行感染防控培训，提高其防控意识和操作技能。

- 建立健康管理制度，对医护人员的健康状况进行定期检查和管理。

8. 感染监测与报告- 医院应建立完善的感染监测与报告制度，定期评估医院感染防控效果。

- 及时报告已知或疑似感染病例，采取相应的控制措施。

三、外来人员与访客管理1. 传染病患者隔离- 针对传染病患者，设立特定隔离区域，确保其与其他患者与医护人员的安全分离。

2. 访客登记与限制- 要求访客进行身份登记，记录来访目的和身体状况。

- 控制访客数量，限制其进入敏感区域。

3. 提供个人防护装备- 提供访客所需的个人防护装备，如口罩、洗手液等。

- 指导访客正确使用个人防护装备。

四、医院感染防控宣传与教育1. 宣传栏与通知公告- 在医院公共区域设置宣传栏，发布医院感染防控相关信息。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

医院感染管理手册TTA standardization office医院感染管理手册文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-医院感染管理第一部分法律法规一、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理手册(最好版本) 医院感染管理手册1.前言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2.医院感染管理组织与职责2.1 医院感染管理委员会2.2 医院感染管理小组2.3 职责分工3.感染监测与报告3.1 感染监测指标3.2 报告流程3.3 数据分析与使用4.感染控制措施4.1 感染预防与控制策略4.2 医院感染风险评估 4.3 血液性疾病感染控制 4.4 呼吸道感染控制4.5 高风险手术感染控制 4.6 尿路感染控制4.7 伤口感染控制4.8 宿主耐药菌感染控制5.感染防控培训与教育5.1 培训需求评估5.2 培训计划与实施5.3 培训效果评估6.感染监督与评估6.1 监督活动6.2 评估方法与指标6.3 持续改进7.感染事件管理与应急处理 7.1 感染事件分类与调查7.2 应急处理计划8.感染控制设施与器材管理8.1 感染控制设施规划与设计8.2 设施与器材的采购与维护9.感染控制相关文件与记录管控9.1 文档编制与管理9.2 感染控制记录的保存与归档10.附件附件一：感染监测表格样本附件二：感染预防与控制工作责任分工表法律名词注释：1.感染预防与控制策略：根据国家卫生部相关规定和指南，对医院感染的预防与控制工作制定的必要措施。

2.高风险手术：指那些存在高度传染性或有生命危险的手术，如开颅手术、胸腔手术等。

3.感染控制设施与器材：包括隔离病房、手消毒设备、器械清洗消毒设备等。

4.感染监测与报告：对医院感染进行统计、分析和报告的工作。

5.感染监督与评估：对医院感染控制工作进行监督、评估和指导的工作。

6.感染事件管理与应急处理：对医院感染事件进行调查和处理的工作。

7.宿主耐药菌：对抗生素等药物产生耐药性的细菌。

本文档涉及附件：1.附件一：感染监测表格样本（可联系医院感染管理小组获取）2.附件二：感染预防与控制工作责任分工表（可联系医院感染管理小组获取）。

医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。

2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。

3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。

二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。

2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。

3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。

4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。

5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。

6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。

三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。

2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。

3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。

4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。

四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。

2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。

3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。

五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。

2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。

3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。

通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。

为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。

二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。

2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。

3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。

4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。

三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。

2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。

四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。

2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。

3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。

五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。

2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。

3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。

4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。

六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。

2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。

3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。

七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。

2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。

3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。

医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。

111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。

同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。

因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。

112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。

所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。

2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。

211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。

（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。

22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。

221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。

（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。

（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。

23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。

231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。

XX医院感染管理手册科室 _______年度 _______院感控办公室填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。

2、科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。

3、科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。

4、手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“ √ ”或打“ X ”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。

5、各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处, 以备查验。

6、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室护士长妥善保存。

7、院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。

一、科室医院感染管理组织及职责1、科室医院感染管理质控小组成员2、临床科室医院感染管理小组的职贡3、临床科室医院感染监控医生职责4、临床科室医院感染监控护士职责5、医务人员医院感染管理职责二、医院感染管理小组年度工作计划三、各季度质控检查记录1、医院感染管理质量自查记录2、手卫生依从性自查记录3、手卫生依从性调查分析4、医院感染病例登记表5、职业暴露登记表6、职业暴露总结分析7、环境卫生学监测结果分析8、环境卫生学监测检验报告单9、季度医院感染管理质控会议记录四、科医院感染管理年度工作总结五、附件附件1.各类物品常用清洁消毒规程附件2.医务人员职业暴露处置、报告流程图附件3 .科室环境卫生学监测项目和监测频次表附件4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组的职责1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程, 并组织落实。

临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。

体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。

原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。

（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。