医院感染管理手册修订版

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

医院感染管理手册(最好版本) 医院感染管理手册1.前言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2.医院感染管理组织与职责2.1 医院感染管理委员会2.2 医院感染管理小组2.3 职责分工3.感染监测与报告3.1 感染监测指标3.2 报告流程3.3 数据分析与使用4.感染控制措施4.1 感染预防与控制策略4.2 医院感染风险评估 4.3 血液性疾病感染控制 4.4 呼吸道感染控制4.5 高风险手术感染控制 4.6 尿路感染控制4.7 伤口感染控制4.8 宿主耐药菌感染控制5.感染防控培训与教育5.1 培训需求评估5.2 培训计划与实施5.3 培训效果评估6.感染监督与评估6.1 监督活动6.2 评估方法与指标6.3 持续改进7.感染事件管理与应急处理 7.1 感染事件分类与调查7.2 应急处理计划8.感染控制设施与器材管理8.1 感染控制设施规划与设计8.2 设施与器材的采购与维护9.感染控制相关文件与记录管控9.1 文档编制与管理9.2 感染控制记录的保存与归档10.附件附件一：感染监测表格样本附件二：感染预防与控制工作责任分工表法律名词注释：1.感染预防与控制策略：根据国家卫生部相关规定和指南，对医院感染的预防与控制工作制定的必要措施。

2.高风险手术：指那些存在高度传染性或有生命危险的手术，如开颅手术、胸腔手术等。

3.感染控制设施与器材：包括隔离病房、手消毒设备、器械清洗消毒设备等。

4.感染监测与报告：对医院感染进行统计、分析和报告的工作。

5.感染监督与评估：对医院感染控制工作进行监督、评估和指导的工作。

6.感染事件管理与应急处理：对医院感染事件进行调查和处理的工作。

7.宿主耐药菌：对抗生素等药物产生耐药性的细菌。

本文档涉及附件：1.附件一：感染监测表格样本（可联系医院感染管理小组获取）2.附件二：感染预防与控制工作责任分工表（可联系医院感染管理小组获取）。

2023-11-05•医院感染管理组织与制度•医院感染预防与控制•医院感染管理质量持续改进目录•医院感染管理培训与教育•医院感染暴发应急处理•医院感染管理案例分析01医院感染管理组织与制度制定医院感染管理工作计划，并组织具体实施。

审核和指导医院感染管理的各项制度和标准操作规程。

定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。

医院感染管理委员会及职责医院感染管理办公室及职责制定并完善医院感染管理相关的制度和标准操作规程。

组织开展医院感染监测、报告和处理工作。

负责医院感染管理的日常行政事务，如监督、检查、指导、考核等。

临床科室医院感染小组及职责负责本科室医院感染管理的具体工作，如监测、报告、处理等。

对本科室医务人员进行医院感染相关知识的培训和教育。

对本科室发生的医院感染病例进行调查和分析，提出改进措施并组织实施。

医院感染管理各项制度医院感染报告制度对医院感染病例进行报告，及时掌握医院感染情况。

医院感染监测制度对医院感染进行监测，及时发现和控制医院感染的发生。

医院感染隔离制度对感染病人进行隔离和治疗，防止医院感染的传播。

医务人员手卫生制度要求医务人员勤洗手、消毒，防止病菌传播。

医院消毒灭菌制度对医疗设备和场所进行消毒灭菌，确保医疗安全。

02医院感染预防与控制医院感染预防措施提高医务人员感染防控意识加强培训教育，提高医务人员对感染防控重要性的认识。

合理使用抗生素严格掌握抗生素使用指征，减少不必要的抗生素使用。

严格执行消毒隔离制度加强手卫生、环境卫生和医疗器械的消毒工作，减少病原体在医疗环境的传播。

1医院感染控制措施23加强患者营养支持、提高免疫力，减少感染的发生。

针对感染危险因素进行干预及时发现并报告感染病例，采取有效控制措施。

强化医院感染监测与报告对感染患者采取隔离措施，加强防护用品的使用。

实施隔离和防护措施03分析感染原因并采取改进措施对感染病例进行分析，找出感染原因，采取针对性改进措施。

医院感染管理手册医院感染管理手册科室：未知年份：未知填表说明：1.本手册是科室医院感染管理工作质量考核的依据，必须按时如实认真记录和填写。

2.所有有关数据必须保存原始资料，以备查验。

3.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5.按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。

6.科室每月组织一次培训，新上岗人员必须参加。

培训内容要有讲义，具体内容可另附页备查。

7.科室每年至少进行一次考试，考试要有试卷和成绩登记。

8.医院感染管理会议每季度至少进行一次。

医院感染三级网络管理流程：未提供内容，无法修改。

科室医院感染管理小组成员名单及职责：组长：未知副组长：未知质控医生：未知质控护士：未知医院感染管理小组职责：1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

每月开展院感质控活动，根据存在的问题提出改进措施，完善相关记录。

2.熟练掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现医院感染病例，督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并如实填写表格报告。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3.监督检查本科室抗感染药物的使用情况，按抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

4.每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。

掌握并监督实施医务人员自我防护技能，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。

5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。

对科室一次性医疗用品使用进行质量控制，严禁重复使用。

6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。

医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。

2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。

3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。

二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。

2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。

3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。

4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。

5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。

6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。

三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。

2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。

3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。

4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。

四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。

2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。

3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。

五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。

2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。

3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。

通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。

医院感染管理手册[精编版]尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。

9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。

如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。

10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册目录1.简介1.1 背景与意义1.2 目的与目标1.3 适用范围2.术语与定义2.1 医院感染2.2 感染预防控制2.3 相关术语解释3.医院感染管理体系3.1 医院感染管理组织结构3.2 职责分工与授权3.3 工作程序3.3.1 感染监测与报告程序3.3.2 感染防控措施实施程序3.3.3 感染事件处理程序4.感染监测与报告4.1 感染监测指标4.2 监测方法与频率4.3 感染报告与通知5.感染预防控制5.1 医院感染预防策略5.2 感染控制措施5.2.1 隔离措施5.2.2 消毒与灭菌5.2.3 手卫生5.2.4 医疗设备与器械的处理 5.2.5 医疗废物管理5.3 感染防控培训与教育6.感染事件处理6.1 感染事件分类与报告标准6.2 感染事件处理流程6.3 相关部门协作与沟通7.附件7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表附录法律名词及注释1.感染预防控制法：指对医疗机构感染预防与控制工作进行规范的法律法规。

2.医疗机构感染管理办法：指国家卫生健康委员会颁布的关于医疗机构感染管理工作的规定。

3.感染事件：指在医疗机构发生的与医疗过程相关的感染。

4.监测指标：指用于监测医院感染发生情况的具体指标，包括感染发病率、手卫生合格率等。

附件：7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表法律名词及注释：1.感染预防控制法：根据国家卫生健康委员会颁布的法律法规，对医疗机构的感染预防与控制工作进行规范。

2.医疗机构感染管理办法：根据国家卫生健康委员会的规定，对医疗机构的感染管理工作进行具体规范。

3.感染事件：指发生在医疗机构中与医疗过程相关的感染事件。

第一部分目的、方案与职责一、医院感染监控管理目的医院是各种病人群集治疗的场所，也是病原体栖息繁殖和感染者集中的地方，因此，存在着医院感染的机会.近年来，感染性疾病特别是医院感染有关知识更新很快；随着医学技术和医院的发展，医院感染亦在不断地改变其特征。

制定切实可行的医院感染管理标准和实施细则．严格监控“致病因素”“人群"“环境”三者互相影响的关系．有效的做好医院感染的监测、控制和管理，以提高医疗、护理质量，保障医疗安全，使病人和工作人员都不受感染。

二、医院感染控制方案医院感染管理是医院医疗质量管理的重要组成部分.为有效预防和控制医院感染，并逐步实现工作制度化，设施规范化，质量标准化，管理程序化，根据国家《传染病防治法》和卫生部《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》以及“二级综合医院评审标准”和卫计委有关法令、法规的具体要求，制定如下全院医院感染控制方案。

（一）组织管理1、医院感染管理组织建设和机构根据卫计委有关要求，建立健全医院感染管理委员会和临床科室医院感染管理小组,委员会下设办事机构—-医院感染管理办公室。

2、管理体系在医院感染管理委员会和院长的领导下，利用医院感染“三级网络"完成医院感染的监测、控制和管理.通过控制医院感染的“三要素”，即：①实行医院感染管理的全员教育，不断提高广大医务人员对医院感染的认识.树立诚信和良好的医德医风；②建立完善的消毒隔离和灭菌质量监控制度；③合理使用抗菌药物，以切断医院感染的“三个环节”——病原体、传播途径、易感人群。

（二)质量管理1、建立医院感染管理组织及各级各类管理人员职责，包括医院感染管理委员会、临床医院感染管理小组以及各部门、科室，各专、兼职管理人员职责；2、健全全院各科室消毒隔离工作制度和管理标准,包括医院消毒隔离无菌工作实施标准、医院各类常用物品的清洁消毒要求、医院重点区域和特殊部门消毒工作实施标准，以及医疗废物及医院污水的处理和管理要求等。