(三)关节学

（三）关节学1．骨连结的分类及功能按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类。

（1）直接连结是骨与骨借纤维结缔组织或软骨直接连结形成，不活动或少许活动。

这种连结可分为纤维连结、软骨连结和骨性结合三类。

①纤维连结：两骨之间以纤维结缔组织相连结，可分为韧带连结（骨间膜）和缝（相邻颅骨边缘的连接）。

功能：其间无间隙，连结比较牢固，不活动或仅有少许活动。

随着年龄增长，缝可骨化，成为骨性结合。

②软骨连结：两骨之间藉软骨相连结，软骨连结可分为透明软骨结合和纤维软骨结合。

功能：透明软骨（如幼儿的蝶枕结合）结合可骨化形成骨性结合，纤维软骨（如椎间盘、耻骨联合）一般终生不骨化。

③骨性结合：两骨间以骨组织连结，常由纤维连结或透明软骨骨化而成。

如各骶椎之间的骨性结合以及髂、耻、坐骨之间在髋臼处的骨性结合。

（2）间接连结：又称为关节或滑膜关节，是骨连结的最高分化形式。

功能：骨面间相互分离，充以滑液故具有较大的活动性。

2．滑膜关节的结构特点、分类及运动形式（1）滑膜关节的结构特点1）关节的基本构造：包括关节面、关节囊和关节腔。

关节面：是参与组成关节的各相关骨的接触面。

每一关节至少包括两个关节面，一般为一凸一凹，凸者称为关节头，凹者称为关节窝。

关节面上被覆有关节软骨。

关节软骨不仅使粗糙不平的关节面变为光滑，同时在运动时可以减少关节面的磨擦，缓冲震荡和冲击。

关节软骨：厚度2-7mm，摩擦系数小于0.002，透明软骨，具有弹性，不含血管、淋巴管和神经，营养由表面的滑液和关节滑膜层血管渗透获得。

关节囊：附着于关节周围的纤维结缔组织膜，它包围关节，封闭关节腔。

可分为内外两层。

外层为纤维膜，厚而坚韧，有丰富的血管和神经。

纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关。

纤维膜的有些部分，还可明显增厚形成韧带，以增强关节的稳固，限制其过度运动。

内层为滑膜，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有结构。

滑膜表面有时形成许多小突起，称为滑膜绒毛，多见于关节囊附着部的附近。

滑膜富含血管网，能产生滑液。

滑液不仅能增加润滑，而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的重要媒介。

关节腔：为关节囊滑膜层和关节面共同围成的密闭腔隙，腔内含有少量滑液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳固有一定作用。

2）关节的辅助结构韧带：是连于相邻两骨之间的致密纤维结缔组织束，有加强关节的稳固或限制其过度运动的作用。

位于关节囊外的称囊外韧带，位于关节囊内的称囊内韧带（膝关节的交叉韧带）。

关节内软骨（关节盘和关节唇）：关节盘（膝关节的半月板）位于两骨的关节面之间，其周缘附于关节囊，将关节腔分成两部。

关节盘可使关节面更为适配，减少外力对关节的冲击和震荡，增加关节的稳固性。

此外，分隔而成的两个腔可增加关节运动的形式和范围。

关节唇（髋臼唇）是附于关节窝周缘的纤维软骨环，它加深关节窝，增大关节面，增加了关节的稳固性。

滑膜襞和滑膜囊：关节囊的滑膜重叠卷折突入关节腔形成滑膜囊。

有时此壁内含脂肪，则形成滑膜脂垫。

滑膜脂垫对关节腔可起调节或填充作用。

滑膜襞和滑膜脂垫在关节腔内扩大了滑膜的面积，有利于滑液的分泌和吸收。

有时滑膜也可从关节囊纤维膜的薄弱或缺如处作囊状膨出，充填于肌腱与骨面之间，形成滑膜囊，它可减少肌肉活动时与骨面之间的磨擦。

（滑膜表面积大于纤维层所致）（2）滑膜关节的分类1）单轴关节a．滑车关节（屈戍关节）：关节头呈滑车状，关节窝正中生有矢状方向的嵴，与关节头的沟相对应。

仅能沿水平冠状轴做屈、伸运动，手的指间关节属于此型。

b. 车轴关节：关节头呈圆型面，关节窝常由骨和韧带连成的环构成，环枢正中关节和桡尺近、远侧关节属之。

它仅能循长轴（垂直轴）做旋转（回旋）运动，2)双轴关节a．椭圆关节：关节头为椭圆球面，关节窝为椭圆形凹面，如桡腕关节。

此关节可沿水平冠状轴（长轴）做屈伸运动，又可沿水平矢状轴（短轴）做收展运动。

内收adduction时向正中面靠拢，外展abduction时则远离正中面。

此外，还可进行两轴交替的环转运动，即运动整体呈圆锥形轨迹。

b．鞍状关节：相对两骨的关节面都是马鞍形，二者互为关节头和关节窝，可沿水平冠状轴做屈伸运动和水平矢状轴做收展运动，环转运动，如拇指腕掌关节。

3)多轴性关节a．球窝关节：关节头为球面，关节窝为球形凹，可以通过球心设无数个轴（直径），因此能做任何方向的运动。

一般以三个互相垂直的典型轴来理解它的运动，即沿水平冠状轴的屈伸活动，沿水平矢状轴的收展运动以及沿垂直轴的旋内旋外运动。

一般的球窝关节的关节头大而关节窝浅（如肩关节），其运动幅度较大；如果关节窝深，包绕关节头的1/2以上时，则其运动度受限，叫做杵臼关节（如髋关节）。

掌指关节亦属球窝关节，但其侧副韧带较强，旋转运动受限。

b．平面关节：相对两骨的关节面接近于平面，实际可理解为巨大球体或球窝的一小部分，故也属多轴关节。

但一般它们的关节囊坚固且紧张，只能做范围很小的微动。

腕骨间、跗骨间、椎间关节、肩锁关节属于此型。

此外，两个或两上以上结构独立的关节，运动时必须互相配合才能完成的，叫做联合关节，如两侧的下颌关节和椎间关节等。

（3）滑膜关节的运动：关节的运动形式有移动、屈和伸、收和展、旋转（前臂的旋前、旋后）以及环转。

1）屈和伸：是关节沿冠状轴进行的运动。

运动时，两骨之间的角度发生变化，角度变小称为屈flexion；相反，角度增大称为伸extension。

一般来说，关节的屈指的是向腹侧面成角，而膝关节则相反，小腿向后贴近大腿的运动叫做膝关节的屈，反之则称为伸。

在足部，足上抬，足背向小腿前面靠拢为踝关节的伸，亦称背屈；足尖下垂为踝关节的屈，亦称跖屈。

（有的滑车关节关节头的滑车两端大小不一，关节窝上的嵴呈螺旋线状，叫做蜗状（螺旋）关节，其运动轴为斜冠状轴，运动方向为从外下向内上的斜线，即屈时偏向内侧，伸时偏向外侧，肘关节属此类型。

）2）内收和外展：是关节沿矢轴轴进行的运动。

运动时，骨向正中矢状面靠拢，称收或内收adduction，反之，远离身体正中矢状面，称展或外展abduction。

但手指的收展是以中指为准的靠拢、散开运动，足趾的收展是以第二趾为准的靠拢、散开运动。

3）旋内和旋外：是关节沿垂直轴进行的运动，统称旋转rotation。

旋内medial rotation时骨的前面转向内侧，反之骨的前面转向外侧叫做旋外lateral rotation。

在前臂，桡骨是围绕通过桡骨头和尺骨头的轴线旋转，将手背转向前方的运动，称旋前pronation，将手掌恢复到向前而手背转向后方的运动，称旋后supination。

此外，有些关节还可进行环转运动circumduction，即关节头在原位转动，骨（肢体）的远侧端做圆周运动，运动时全骨（肢体）描绘出一圆锥形的轨迹。

能沿二轴以上运动的关节均可做环转运动，实际为屈、外展、伸和内收的依次连续运动，如肩、髋、桡腕关节等。

3. 椎骨的连结及功能问：试述椎间的连结，脊柱的运动及椎间盘脱出的解剖学基础？（中大2003）椎骨的连结（复旦2003，华西2004）包括椎体间连结和椎弓间连结。

（1）椎体间的连结有椎间盘及前、后纵韧带。

椎间盘：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（共23个，第1及第2颈椎之间除外）。

椎间盘中央部为髓核，富有弹性。

周围部为纤维环，由多层纤维软骨环接同心圆排列组成，富于坚韧性，保护髓核并限制髓核向周围膨出。

椎间盘具有“弹性垫”样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。

椎间盘的厚薄各不相同，以中胸部最薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。

颈腰部的纤维环前厚后薄，纤维环破裂时可引起髓核容易向后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经很引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症。

前纵韧带：是椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎椎体。

牢固地附于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。

后纵韧带：位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。

起自枢椎，下达骶骨。

有限制脊柱过度前屈的作用。

（2）椎弓间的连结：包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节连结。

黄韧带：位于椎管内，连结相邻两椎弓板间的韧带。

黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。

棘间韧带：连结相邻棘突间的薄层纤维。

棘上韧带和项韧带：棘上韧带是连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵行韧带，前方与棘间韧带相融合，都有限制脊柱前屈的作用。

而在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层，称为项韧带。

（起肌间隔作用，供肌肉附着）横突间韧带：位于相邻椎骨横突间的纤维索。

关节突关节：由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成。

（属平面关节，只能作轻微滑动，但各椎骨之间的运动总和却很大）4.脊柱的生理弯曲及运动问：脊柱的骨性构成，连接方式，正常弯曲及其功能？（华西2001）答：骨性构成：躯干骨的24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨借骨连结形成脊柱。

连接方式：可分为椎体间的连结和椎弓间的连结两大类。

（l）脊柱的生理弯曲：从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、骶4个生理性弯曲。

其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。

（正常弯曲）脊柱的这些弯曲增大了脊柱的弹性，对维持人体的重心稳定和减轻震荡有重要意义。

脊柱的每一个弯曲，都有它的功能意义，颈曲支持头的抬起，腰曲使身体重心垂线后移，以维持身体的前后平衡，保持稳固的直立姿势，而胸曲和骶曲在一定意义上扩大了胸腔和盆腔的容积。

（功能）（2）脊柱的运动：虽然相邻两椎骨之间的活动有限，但整个脊柱的活动范围较大，可作屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。

脊柱各部的运动性质和范围主要取决于；A关节突关节的方向和形状，B椎间盘的厚度，C韧带的位置及厚薄。

也和D年龄、性别和锻炼程度有关。

1）在颈部，椎间盘较厚，关节突的关节面略呈水平位，关节囊松弛。

屈伸及旋转运动幅度较大。

2）在胸部，椎间盘较薄，关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，胸椎与肋骨相连，故活动范围较小。

3）在腰部，椎间盘最厚，屈伸运动灵活，关节突的关节面几乎呈矢状位，限制了旋转运动。

由于颈腰部运动灵活，故损伤也较多见。

5．骨性胸廓的组成及功能（1）骨性胸廓的组成：胸廓由12块胸椎、12对肋、l块胸骨和它们之间的连结共同构成。

它上窄下宽，前后扁平。

构成胸廓的主要关节有肋椎关节和胸肋关节。

1）肋椎关节：肋骨与脊柱的连结包括肋头和椎体（胸椎肋凹）的连结（称为肋头关节）以及肋结节和横突肋凹的连结（称为肋横突关节）。

2）胸肋关节：由第2－7肋软骨与胸骨相应的肋切迹构成（第1肋与胸骨柄之间为软骨结合）。

第8－10肋软骨的前端不直接与胸骨相连，而依次与上位肋软骨形成软骨连结，在两侧各形成一个肋弓。

3）胸廓的整体观及其运动：成人胸廓近似圆锥形。