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糖尿病酮症酸中毒平安医院老年科2012概述：糖尿病酮症中毒（DKA）是1型糖尿病和控制不良的2型糖尿病患者，在某些诱因作用，代谢紊乱急剧恶化，有机酸和酮体过度堆积所形成的失水、电解质紊乱、代谢紊乱、代谢性酸中毒及昏迷等。
㈠临床表现1．常见诱因：发病前常有感染、手术、创伤、胃肠道功能紊乱、饮食失节、妊娠及严重心、脑血管病变，或不适当的减少，或停用胰岛素等。
2．起病前数日，多尿、口渴、多饮、乏力加重，以后出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多、头痛、嗜睡、呼气有烂苹果味，后期严重失水、少尿、无尿以至昏迷。
少数患者可有腹疼，有时易误诊为急腹症。
3．体征有①脱水：皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，心动过速。
严重者血压下降及休克。
②呈深而快的酸中毒呼吸。
严重酸中毒者，呼吸可受抑制。
③部分患者可出现脐周压痛。
④重症者出现神志淡漠、昏睡，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。
㈡实验室检查①尿糖及尿酮体均呈强阳性（除肾阈值增高外）。
②血糖多数在16.7mmoL-33.3mmol/L（300-600mg/dl）以上。
③血酮大于5mmol/L(早期可在2mmol/L左右)④血pH低于7.35（早期代偿者可于正常范围）。
CO2结合力降低,标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、碱过剩、二氧化碳分压等呈代谢性酸中毒表现。
阴离子间隙增大⑤血清电解质：钠、氯、钙、镁、磷测定均降低,早期血钾正常或偏高、⑤心电图检查。
⑥血肌酐、尿素氮、血乳酸测定均可不同程度增高。
血脂增高。
⑦血、尿常规。
周围血Wbc高，中性粒细胞比例高，血粘稠度增高，蛋白尿，管型尿⑧其他检查：根据需要摄胸片，作血液、尿液、痰液的病原菌培养，进行有关诱因的检查。
诊断：临床表现+实验室检查鉴别诊断1．糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别。
2．非酮性高渗性糖尿病昏迷：血糖明显升高，伴血钠和血浆渗透压的明显升高。
3．急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些诱因（如感染等）的作用下，由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，它是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。
糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有哪些？凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒（DKA）。
一般说来，1 型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关；而2 型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。
临床常见的诱因包括：(1) 急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等；(2) 胰岛素减量不当或停用；(3) 饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等；(4) 应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等；(5) 运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1 型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒的临床表现与诊断1. 临床表现（1）最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等，伴食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状；（2）随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）；（3）随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神意识障碍，如不及时抢救，可导致死亡。
DKA 分轻度（仅酮症无中毒）、中度（酮症+ 轻中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意识障碍/ 昏迷）。
2. DKA 的诊断主要依据以下6 点：（1）患者有糖尿病史，特别是1 型糖尿病史；（2）存在相关诱因，如急性感染或并发其它疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等；（3）具备酮症酸中毒的症状及体征，如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、消化道症状、意识障碍等；（4）若血糖显著增高（16.7 mmol/L～33.3 mmol/L），尿糖呈强阳性（+++～++++）, 血渗透压正常或略高；（5）血酮升高（＞5 mmol/L），尿酮体为「阳性」到「强阳性」；（6）动脉血气分析示：血pH 值低于7.35 或HCO-3＜15 mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。
其中，高血糖（血糖≥ 16.7 mmol/L）、酮症（高血酮或尿酮体阳性）和代谢性酸中毒（血PH 值低于正常）三项是诊断标准的核心和必要条件。
DKA 的诊断并不困难，关键在于想到DKA 发生的可能性。
临床上，当糖尿病患者症状突然加重，尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时，应高度怀疑「糖尿病酮症酸中毒」，并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查，以尽快明确诊断。
DKA 中毒的危重指标1. 临床表现有重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；2. 血pH 值＜7.1，CO2CP＜10 mmol/L；3. 血糖＞33.3 mmol/L 伴有血浆高渗现象；4. 出现电解质紊乱，如血钾过高或过低；5. 血尿素氮持续增高。
糖尿病酮症酸中毒的临床治疗治疗请参见之前已发布的文章：糖尿病酮症酸中毒的治疗基层医师处置DKA 常见错误此部分，也请参见之前已发布的文章：糖尿病酮症酸中毒治疗中易被忽视的6 个细节DKA 患者酮体迟迟无法消除：可能是因为哪些原因？归纳起来，影响消酮的因素主要有以下几点：1. 输液量不足：充足的补液，既可以起到稀释血酮的作用，又可以促进酮体经肾排泄，是纠正酮症的关键措施。
2. 输液种类不当：从头到尾全部输盐水，而不是适时补充葡萄糖液。
殊不知，热量供给不足本身就可以导致酮症，而维持适当的血糖浓度乃消除酮症所必需，因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体。
当DKA 患者血糖降低至250 mg/dL 左右时，须及时补充葡萄糖液，特别是对于不能进食者每日必须至少补充150～200 g 葡萄糖。
3. 血糖控制欠佳：血糖过高或过低均不利于酮症的消除。
4. 未解除诱因：临床上有些病人酮症持续存在或反反复复，往往与感染没得到有效控制有关。
DKA 的院前处置酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。
但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：（1）大量饮水，以淡盐水（1000 毫升水加9 克食盐）最佳；（2）皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；（3）停用双胍类降糖药（尤其是降糖灵）；（4）每两小时监测一次血糖和尿酮体；（5）迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。
如何预防酮症酸中毒？保持血糖水平正常，消除和避免各种诱因，是预防酮症酸中毒发生的基本措施。
患者平时要注意以下几点：1. 饮食有节定时定量进餐，切忌暴饮暴食。
2. 规律用药不要擅自减药、停药（尤其是注射胰岛素的患者），即使生病不想进食，也不要轻率停药。
3. 防止脱水糖尿病人不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水份。
另外，应预防腹泻引起的脱水。
4. 预防感染感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒，注意饮食卫生。
一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等），要积极治疗。
5. 定期监测血糖尤其在发生其它疾病（如急性心梗）或应激时应勤测血糖，倘若血糖＞14 mmol/L，应加测尿酮体或血酮。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师DKA 诊治糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA）具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高的特点，不及时、不规范治疗可能增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生。
目前临床中因疏忽而延误治疗、不恰当治疗的病例颇多，今天就一起来聊一聊那些DKA 诊治中需要格外注意的细节。
DKA 诊断中应注意的细节1. 仔细询问既往病史及发病前情况1 型或2 型糖尿病均可发生DKA，2 型糖尿病的DKA 多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。
因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。
2. 关注呼气中是否有烂苹果味DKA 主要表现有「三多一少」症状加重即烦渴多饮、多尿、乏力加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。
其中，呼气中有烂苹果味是DKA 的特征性表现。
3. 留意以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。
为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。
4. 想到DKA 的一些特殊情况部分糖尿病患者（尤其年轻1 型糖尿病患者）可能以DKA 为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA 的可能性。
5. 知晓DKA 的检查内容和诊断标准对疑诊DKA 的患者，应立即检查末梢血糖、血气分析、尿常规，如有条件可测血酮，可早期发现酮症或DKA。
如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。
DKA 血酮体增高，多在3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在16.7-33.3 mmol/L，超过33.3 mmol/L 时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。
DKA 治疗中应关注的细节DKA 的规范治疗包括补液、胰岛素、补钾、补碱和其他治疗几个方面。
1. 补液通常按发病前体重的10% 估计补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上DKA 须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至13.9 mmol/L 时根据血钠情况补充5% 葡萄糖液或葡萄糖盐液（每2-4 g 葡萄糖加入1U 短效胰岛素）。
补液速度先快后慢，开始2 h 输入1000-2000 mL，前4 h 输入计算失水量的1/3，之后每4-6 h 补液500-1000 mL，第1 个24 h 的输液总量为4000-5000 mL，严重失水者可达6000-8000 mL。
如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。
鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。
补液应注意的几个细节：①补液总量应按发病前体重估计；②补液应「足量」、「先快后慢」、「先盐后糖、先晶体后胶体」、「口服与静脉配合」；③几个关键数值：10%、13.9、1/3；④鼓励口服补液，减少静脉补液量；⑤血糖降至13.9 mmol/L 时，停用生理盐水，根据血钠情况决定换用葡萄糖液还是葡萄糖盐液。
2. 胰岛素治疗胰岛素治疗应注意的几个细节：①主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素；②应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜使用中效人胰岛素或长效胰岛素类似物；③严重低钾血症（<3.3 mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗；④勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；⑤停滴胰岛素前1 h 应皮下注射胰岛素1 次，或于餐前胰岛素注射后1-2 h 停滴；⑥待酮体消失、血糖降至低于13.9 mmol/L 且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。
3. 补钾补钾应注意的几个细节：①血钾正常、尿量<30 mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；②血钾高于正常，暂缓补钾；③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从T 波变化中灵敏反映血钾高低，调整补钾的浓度和速度；④钾入细胞内较慢，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4. 补碱补碱应注意的几个细节：①不是所有DKA 都要补碱，只有pH<7.0 时才考虑补碱；②补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；③有补碱指征者，补碱至pH>7.0 时应停止补碱，不宜补充过多，以免增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧；④补碱溶液溶媒以注射用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。
5. 其他包括加强护理、祛除诱因（如休克、感染、心力衰竭、脑水肿等）、防治并发症及对症支持治疗等。
需注意：①感染虽然常为DKA 的诱因，但其临床表现常被DKA 的表现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判断，应积极处理；②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随治疗恢复而下降，不能盲目认为存在肾功能损害；③部分DKA 患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常，不需特别处理；④部分DKA 患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后2-3 天恢复正常，不需处理。
