护理不良事件报告表格
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xxxxx医院护理不良事件报告单
填报科室： 主动报告 □是 □否（1.投诉 2.他人报告 3.质量检查发现）
1.入院日期： 年 月 日 发生时间：
2.安全事件类型（在下面项目内打勾）
□使用药物错误 □化疗、高危药物外渗 □呼吸机意外 □静脉输液意外 □跌倒 □坠床
□误吸 □烫伤 □手术患者/部位识别错误 □分娩意外 □院内自杀/走失 □抽错标本
□标本丢失 □患者识别错误 □患者约束意外 □医疗材料故障 □医疗仪器故障
□各种管路滑脱 □其他事件（请注明）：
3.护理安全事件发生过程：
4.患者基本资料：床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院诊断：
类别 护理安全事件发生前 护理安全事件发生后
生命
体征 体温： ℃ 脉搏： 次/分
呼吸： 次/分 血压: mmHg 体温： ℃ 脉搏： 次/分
呼吸： 次/分 血压: mmHg
精神
状态 □神志清 □有定向力 □无定向力 □不安
□昏迷 □半昏迷 □其他： □神志清 □有定向力 □无定向力 □不安
□昏迷 □半昏迷 □其他：
活动 □独立 □辅助支持 □轮椅 □限制在床
□家属陪护 □护工陪护 □其他： □独立 □辅助支持 □轮椅 □限制在床
□家属陪护 □护工陪护 □其他：
残疾 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺陷
□其他： □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺陷
□其他：
其他
5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无 □陪床 □告知 □床上护栏 □标识 □躁动约束
□评估 □其他：
6.护理安全事件发生地点：□门诊 □急诊 □病房 □厕所 □走廊 □治疗室 □换药室 □其他：
7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理 □交接班 □巡视病房 □书写护理文书
□其他：
8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于 时 分通知医生；医生于 时 分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）
□加强护理防范措施□其他：
9.科室讨论分析、提出改进措施:
当事人护士级别： 当事人签字：
护士长签字： 报告时间：
护理部意见:
签字： 年 月 日
