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神经内科诊疗指南技术操作规范目录第一部分神经内科诊疗指南第一章偏头痛第二章短暂脑缺血发作第三章脑梗死第四章脑出血第五章蛛网膜下腔出血第六章急性脊髓炎第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病第八章帕金森病第九章重症肌无力第十章癫痫第十一章面神经炎第十二章单纯疱疹病毒脑炎第二部分神经内科技术操作规范腰椎穿刺术神经内科诊疗指南第一章偏头痛偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。
常有家族史。
在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。
根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。
【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会）一、无先兆的偏头痛1、至少5次下述2～4的发作2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）3、头痛至少具有下列2个特征(1)一侧性(2)搏动性(3)中等强度或剧烈（影响日常生活）(4)上楼或其他类似的日常活动使之加重4、头痛中至少有下列的1项(1)恶心和或呕吐(2)畏光及畏声5、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关二、有先兆的偏头痛1、至少2次下述2的发作。
2、下列4项中至少有3项（1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-或脑干功能障碍（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现（3）先兆持续时间不超过60分钟（1种以上先兆，时间可按比例延长）（4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟（也可在先兆前或与先兆同时）3、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定。
2020年《中国原发性震颤的诊断和治疗指南》更新要点（全文）中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组，组织相关专家在2009年版《原发性震颤的诊断和治疗指南》的基础上，结合近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》。
这一指南对原发性震颤的诊断标准、治疗规范等进行了必要的修改和更新，旨在为临床实践给予规范性指导。
本次指南更新亮点更加详细提出了原发性震颤（ET）的临床症状，并增加了ET 叠加的概念。
新增了实验室检查、神经影像学检查、神经电生理、基因检查和临床评估等辅助检查。
调整了ET诊断标准，增加了ET叠加诊断标准。
排除标准也进行了更新。
更新了鉴别诊断。
更加详细地介绍了原发性震颤的治疗原则，并增加了对药物使用的推荐意见。
手术方式中增加了磁共振成像引导下的聚焦超声丘脑切开术，丰富了深部脑刺激（DBS）治疗的实验数据。
增加了康复护理和遗传咨询的内容。
临床症状ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12 Hz动作性震颤为主要特征；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤还可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随着病情的发展，震颤幅度可增加。
ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状。
部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍（impaired tandem gait）、可疑肌张力障碍性姿势（questionable dystonic posturing）、轻度记忆障碍（mild memory impairment）等神经系统软体征（soft neurological signs），称为ET叠加。
辅助检查2020年指南中增加了辅助检查，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择相关辅助检查进行排除诊断。
心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)更新重点房颤筛查房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者。
2021版指南新增房颤筛查章节，对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：✓在≥65岁人群中通过检测脉搏或心电图，进行机会性房颤筛查（Ⅰ，B）；✓定期进行起搏器和植入型心脏转复除颤器的程控随访，以发现心房高频事件（Ⅰ，B）；✓单导联机会性筛查发现房颤心电图必须持续时间≥30 s方可确诊（Ⅰ，B）；✓对筛查阳性者应进一步由医生临床评估，以确定房颤诊断，并纳入规范化管理（Ⅰ，B）。
注：机会性筛查是在普通人群中进行随机性筛查。
指南认为应针对房颤高危人群开展筛查，包括高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、结构性心脏病、接受过心脏手术、隐源性卒中/短暂性脑缺血发作、遗传性心律失常患者和特殊职业人群（职业运动员）等。
卒中预防房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。
1.抗凝治疗推荐对所有房颤患者应用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（男性0分、女性1分）无需接受抗凝治疗（Ⅰ，A），1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
在抗凝药物选择方面，应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC（Ⅰ，A），除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者；华法林优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（Ⅰ，A）。
高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素的患者使用NOAC时需减少剂量，降低出血风险。
终末期肾衰竭或依赖透析的患者选择抗凝药物时，应个体化处理。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%（Ⅰ，B）；若TTR<70%，推荐更换为NOAC（Ⅰ，B）。
心房颤动基层诊疗指南一、概述（一）定义心房颤动（atrial fibrillation）是临床上最常见的心律失常之一。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则，见图1。
心房颤动可导致心脏功能下降、卒中及体循环栓塞。
图1 心房颤动的心电图表现（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，具体分类及定义见表1。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症的发生率。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
控制和治疗这些因素可减少心房颤动的发生、发展及并发症发生。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
心房内存在多个折返形成的子波，或有多个折返环参与。
（三）病理生理机制心房颤动时可发生心房电重构和结构重构。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统、炎症因子和氧化应激在心房颤动的发生、发展中起一定作用。
心房的电生理特性受自主神经系统调节，迷走神经和交感神经刺激均可引发心房颤动。
三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1．症状：部分患者可完全无症状。
心房颤动本身的症状主要是心悸，程度轻重不一。
少数患者有胸闷、头晕、黑矇。
心房颤动发作时，可不同程度影响患者活动能力，并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。
欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行分级，这一分级可用于处理策略的选择。
心房颤动的症状分级见表2。
2．体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉搏短绌（单位时间内脉率少于心率）。
3．心电图：确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1）。
神经内科诊疗指南技术操作规范目录第一部分神经内科诊疗指南第一章偏头痛第二章短暂脑缺血发作第三章脑梗死第四章脑出血第五章蛛网膜下腔出血第六章急性脊髓炎第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病第八章帕金森病第九章重症肌无力第十章癫痫第十一章面神经炎第十二章单纯疱疹病毒脑炎第二部分神经内科技术操作规范腰椎穿刺术神经内科诊疗指南第一章偏头痛偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛,常伴恶心或呕吐,对光或声音刺激敏感,少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。
常有家族史。
在女性中多见，常在青春期起病,少数在成人期或儿童期起病。
根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。
【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会）一、无先兆的偏头痛1、至少5次下述2~4的发作2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）3、头痛至少具有下列2个特征(1)一侧性（2）搏动性（3)中等强度或剧烈（影响日常生活）(4)上楼或其他类似的日常活动使之加重4、头痛中至少有下列的1项(1)恶心和或呕吐(2)畏光及畏声5、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛（2）病史，及—或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定（3)有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关二、有先兆的偏头痛1、至少2次下述2的发作。
2、下列4项中至少有3项（1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和—或脑干功能障碍（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现（3）先兆持续时间不超过60分钟(1种以上先兆，时间可按比例延长）（4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟(也可在先兆前或与先兆同时）3、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
（2）病史,及—或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定。
指南共识特发性震颤基层诊疗指南（实践版·2021）概述特发性震颤（essential tremor）也称原发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。
30%~70%的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。
传统观点认为特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾病，但目前认为特发性震颤是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。
特发性震颤的病因迄今尚未完全明确，可能与遗传、老龄及环境因素有关。
根据特发性震颤的临床特点可分为特发性震颤和特发性震颤叠加2种类型。
诊断与鉴别诊断特发性震颤的诊断主要依据详尽的病史、临床表现及神经系统体格检查，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤。
体格检查特发性震颤作为一个临床诊断，在详细询问病史基础上，详细的体格检查是识别震颤类型、部位和频率的重要手段。
1.静止性震颤：患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。
晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。
2.动作性震颤：包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。
3.震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4 Hz、4～8 Hz、8～12 Hz和>12 Hz，大多数病理震颤频率是 4～8Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4 Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常>8 Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12 Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18 Hz。
4.震颤临床分级：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2 cm，非致残；3级：明显，震颤幅度为2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度>4 cm，致残。
辅助检查1.常规检查：检查血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、甲状腺功能等。
上述检查一般无异常。
2.药物和毒物检测：排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。
3.血清铜蓝蛋白：排除肝豆状核变性。
4.头颅CT/MRI：排除颅内病灶、小脑疾病或创伤后事件相关的震颤。
5.神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式。
6.基因诊断：采用DNA印记技术、聚合酶链反应（PCR）、DNA 序列分析、全基因组扫描等可能发现基因突变。
7.临床评估：特发性震颤的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面：震颤严重程度的评估、震颤导致的功能障碍和生命质量下降的评估。
常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表［国际运动障碍协会（MDS）推荐］、Bain-Findley震颤评估量表（MDS 推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）等。
诊断标准1.诊断标准：特发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤，如下肢、头部或声音。
（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。
（3）病程超过3年。
2.特发性震颤叠加：具有特发性震颤特征，同时伴有不确定临床意义的神经系统体征，如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。
3.排除标准：（1）存在引起生理亢进性震颤的因素，如药源性、代谢性等。
（2）孤立的局灶性震颤，如声音、头部、下颌、下肢等震颤。
（3）孤立性任务或位置特异性震颤，如原发性书写痉挛、高尔夫球手等。
（4）震颤频率>12 Hz的直立性震颤。
（5）伴明显其他体征的震颤综合征，如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤等。
（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。
鉴别诊断1.帕金森病震颤：主要表现为静止性震颤、动作迟缓、姿势步态异常、僵直，可有姿势性或动作性震颤，多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。
2.小脑性震颤：以意向性震颤为主，可有姿势性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常等；MRI或CT检查可发现小脑萎缩。
3.肝豆状核变性病：可表现为静止性、姿势性或运动性震颤，常累及远端上肢和头部，还可出现舞蹈样动作、面部怪容、手足徐动等。
早期可表现较轻的静止性或姿势性震颤，晚期可出现上肢近端扑翼样震颤。
眼部可见特征性的K-F环；MRI或CT检查可发现双侧豆状核对称性异常信号。
4.功能性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，有相应的心理学特点，去除促发因素后症状即可消失，最常见的因素是交感神经活性增强。
5.代谢性震颤：多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。
6.药源性震颤：常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。
阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森综合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。
治疗治疗原则特发性震颤的治疗原则为：1.轻度震颤无需治疗。
2.轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状。
3.影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗。
4.药物难治性重症患者可考虑手术治疗。
5.头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。
一线药物治疗（1）普萘洛尔：为非选择性β1和β2肾上腺素受体阻滞剂，是经典的一线药物治疗，可改善约50%患者的肢体震颤幅度，但对轴性震颤（如头部、言语等）无明显疗效。
一般建议从小剂量开始（10 mg/次、2次/d），逐渐加量（5 mg/次）至30~60 mg/d即可有症状改善，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60~240 mg/d。
标准片3次/d，控释片1次/d，早晨服药，在2 h内可明显地降低震颤的幅度。
常见不良反应有心率降低和血压下降，但不低于60次/min的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次/min可考虑减量，<55次/min则停药。
对于患有心脏传导阻滞、哮喘、糖尿病等疾病的患者相对禁忌，但可用于治疗伴左心室收缩功能障碍的稳定型心功能障碍的特发性震颤。
（2）阿罗洛尔：具有α及β受体阻断作用（其作用比大致为1∶8），可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。
与普萘洛尔相比，阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其4~5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。
因此，对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。
一般从10 mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至10 mg/次、2次/d，最高剂量不超过30 mg/d。
常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等。
用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次/min或有明显低血压应减量或停药。
（3）扑米酮：是一种抗惊厥药，在体内主要代谢产物为苯巴比妥和苯乙基二酰基胺（PEMA），其前体药物和代谢药物均有改善症状的作用，可有效减少40%~50%手部震颤的幅度，因此扑米酮对震颤的改善优于单独的苯巴比妥和PEMA。
主张少量多次给药，首次剂量不超过25 mg/d，一般从每晚25 mg开始，逐渐加量25 mg/次，有效剂量在50~500 mg/d，每天口服2~3次，一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。
对扑米酮无法耐受的患者可使用苯巴比妥。
在用药早期，急性不良反应的发生率相对较高，包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等，但多为暂时性，无需停药。
二线药物治疗（1）加巴喷丁：是一种γ-氨基丁酸类似物，属于新型抗癫痫药物及抗神经痛药物。
主要用于选择普萘洛尔、扑米酮有禁忌证，或不能耐受这两种药物者。
起始剂量为300 mg/d，有效剂量为1200~3600 mg/d，分3次服用。
常见不良反应有嗜睡、头晕、乏力和行走不稳等，一般较轻，用药2周后消失。
（2）托吡酯：也属于新型抗癫痫药物，在一定程度上能改善各类震颤。
起始剂量为25 mg/d，以25 mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400 mg/d，分2次口服。
建议2次/d或睡前服用，以减少其不良反应。
托吡酯在二线药物中可能是最有效的，作用效果和一线药物相当，但中枢神经系统的不良反应最显著，眼球震颤、嗜睡、复视呈剂量相关性，其他不良反应有食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、上呼吸道感染、肾结石、认知功能损害等。
（3）阿普唑仑：是短效的苯二氮䓬类制剂，可以减少25%~34%的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者，可缓解焦虑、压力等情况下加重的震颤。
起始剂量为0.6 mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.25 mg/d，有效剂量为0.6~2.4 mg/d，分3次给药，平均有效剂量为0.75 mg/d。
不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性，故慎用。
（4）氯硝西泮：是长效的苯二氮䓬类制剂，能有效减小动作性震颤幅度。
起始剂量为0.5 mg/d，平均有效剂量为1.5~2.0 mg/d。
不良反应是头晕、行走不稳、过度镇静等，使用该药要谨慎，因为有滥用危险，并可出现戒断综合征。
（5）阿替洛尔：是选择性β1受体阻滞剂，疗效逊于非选择性肾上腺素受体阻滞剂，适用于不能使用β2及非选择性肾上腺素受体阻滞剂的哮喘患者。
50~150 mg/d可以缓解症状。
不良反应有头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。
（6）索他洛尔：是非选择性β受体阻滞剂，通常用于控制心律失常，具有一定的抗震颤作用。
一项临床随机对照研究表明，索他洛尔80 mg/次、2次/d能有效改善特发性震颤患者的震颤症状。
不良反应有恶心、呕吐、腹泻、疲倦、嗜睡、皮疹等，药物过量可致心动过缓、传导阻滞和低血压等。
三线药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120~240 mg/d，或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mg/d，对改善肢体震颤可能有效。
（2）A型肉毒素多点肌内注射对头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗，但有剂量相关性不良反应。
单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0 IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。
手术治疗对于药物难治性特发性震颤可进行手术治疗，推荐到上级医院进行术前评估，通过后可考虑手术治疗。
常用手术方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激和磁共振成像引导下的聚焦超声丘脑切开术。
康复治疗1.运动疗法：抗阻力训练是最常见的运动疗法，包括俯卧撑、哑铃、杠铃等，其目的是训练人体的肌肉、预防肢体痉挛和关节僵直；其他运动疗法包括肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。
