卫生专业知识—中医病案分析之气逆致咳

中医辨证咳嗽中医辨证咳嗽【证候特征】失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。

咳嗽、咯痰是本证的主要症状。

由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。

风寒犯肺，早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮；若从热化，则痰和鼻涕由白转黄；风热犯肺，常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数；燥邪伤肺，则干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数；痰湿蕴肺，则咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑；痰热郁肺，则咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数；肝火犯肺，则气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数；肺阴亏耗，则干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。

外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。

【病因病机】咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。

正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。

”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

1、外邪袭肺：外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。

由于四时生气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。

张景岳说：“六气皆令人咳，风寒为主。

”2、内邪干肺：脏腑功能失于调节，影响及肺。

可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不当，嗜食烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使牌失健运，痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。

概念：⽓逆，即⽓机升降失常，脏腑之⽓上逆的病理状态。

⽓逆与肺、胃、肝的功能失调关系密切。

形成：⽓逆病变，多由于情志内伤，或饮⾷寒温不适，或痰浊壅阻等原因所致。

表现：⽓逆多见于肺、胃和肝等脏腑病变。

由于肝为刚脏，主动主升，其⽓易亢易逆，⽽肝⼜为藏⾎之脏，若情志刺激，肝⽓暴张，或因⼤怒，⽽引发肝⽓逆上，则可致⾎随⽓逆，或为咯⾎、吐⾎，甚则壅遏清窍⽽发作昏厥。

如《素问·⽣⽓通天论》说：“⼤怒则形⽓绝，⽽⾎菀于上，使⼈薄厥。

”
此外，若突然遭受惊恐刺激，肝肾之⽓或⽔寒之⽓循冲脉⽽逆上，则可发作⽓逆“奔豚”病变。

其表现为病⼈⾃觉有⽓从⼩腹上冲胸咽，如⼩豚之奔突上逆。

应当指出，⽓逆于上多以实证为主，但也有因虚⽽⽓机上逆者，如肺⽓虚⽽肃降⽆⼒，或肾⽓考试，⼤站收集虚⽽失于摄纳，则都可导致肺⽓上逆；胃⽓虚损，和降失职，则亦能导致胃⽓上逆，此皆是因虚⽽⽓机上逆之病机。

咳嗽中医病机分析咳嗽[概念]咳嗽或称咳，《素问．咳论》专门论述咳嗽，并且提出有'五脏六腑皆令人咳，非独肺也'的说法。

或称咳嗽，则往往与上气并称，如《素问．五脏生成篇》称'咳嗽上气'，《金匮要略》一书中，有时'咳嗽上气'连称，有时'痰饮咳嗽'连称。

《金匮要略》、《汉代武威医简》又称'咳逆'、'咳逆上气'。

可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，并且咳嗽与上气(喘)、痰饮二者关系尤为密切，故往往连称。

《诸病源候论》将咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来，各立专节论述，其中'咳嗽病诸侯．凡十五论'指出'咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。

'若感于温热之邪者，另立'时气咳嗽候'、'温病咳嗽候'讨论。

若为内伤所致者，则有'虚劳咳嗽候'。

《素问病机气宜保命集》谓:'咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。

嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。

咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。

'临床咳、嗽、咳嗽三者实无区分之必要，可统称之为咳嗽。

咳嗽为肺部痰患的临床表现，若痰饮咳嗽则多为肺脾二脏病证，若咳嗽上气则多为肺肾二脏病证(上气与痰饮可参见气喘、咳痰倏的论述)。

[鉴别]常见证候风寒束表咳嗽:症见咳嗽，鼻塞流清涕，喉痒声重，痰稀色自，头痛发热，恶寒或恶风，骨节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠。

口干，咽痛，头痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽，痰少黏稠难出，或痰中带血丝，或干咳无痰，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或咽喉痒痛，形寒身热，舌尖红、苔黄，脉浮数或细数。

暑湿咳嗽:症见咳嗽，痰多而稠。

胸闷、身热，汗多不解，头胀，口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。

（总）广西中医药２０１９年4月第４２卷第2期中医剖析肺气逆之治彭振西1，陈国忠2（1.广西中医药大学，广西南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）关键词肺气逆；咳喘；便秘；癃闭；大气论中图分类号：Ｒ２４１．６文献标识码：Ａ文章编号：1003-0719（201９）02－００４７－０２肺气逆为肺气叛逆而上，不能正常肃降平顺他脏，导致或咳，或喘，或便秘，或癃闭，或肝叛等各种病症。

因所致各症中，咳、喘两症乃肺之本病所致，故多从肺论治。

反观便秘、癃闭、肝叛等症，因其为大肠、膀胱、肝脏等脏腑之本病，故有治者从各本病脏腑论治，而忽略了肺气逆乱之机。

部分医者虽注意肺气逆之机，但其所治，皆以一味降敛肺气为药，而不知肺气逆之治，当以降中有升，升降有度，如柳絮飘摆。

近代名医张锡纯所提大气论，指出用升举之品以治肺气逆，强调并非所有肺气逆之症都以降肺为治。

现笔者以古今名医论治肺气逆的相关论著为基础，结合临床实践所验，试阐述中医肺气逆所致各症的论治，望为各同途所治肺气逆提供一定参考。

1肺逆之咳喘症咳、喘之病机为肺逆所致无疑，但所致肺逆之因外有六贼之伤，内有他脏有病而累及，故所治肺逆之咳、喘，断不能一味收降肺气以止咳平喘，当辨清肺逆之因，标本结合而治。

六贼所致之肺逆，有因伤寒贼气性寒主收，影响水气之输布，也有因温病贼气性热主散，灼炼水气，由生痰浊以阻肺中，此时所见病患之咳、喘，实乃人本能驱逐痰浊邪气之行径，倘若医者盲目以止咳平喘药收肺，则为闭门留寇之举，痰浊实邪必将壮大，除咳、喘渐甚外，还可有邪气叛逆他脏他腑之变。

故治疗应将逐痰浊与敛肺气两法相结合，并在两者间把握其平衡，如逐痰不足，则敛肺将有留邪之虞。

仲景方有小青龙汤主治寒水射肺之咳、喘［1-3］，该方为逐法及收法相结合之经典方，方中半夏、干姜、细辛温肺化饮，荡涤肺中寒饮邪气，配酸收之五味子以敛肺止咳。

方中逐药有三，收药仅一，可见医圣所治肺中有邪所致之肺逆咳、喘，更强调逐法重于收法，以求扫清肺中邪乱。

气逆咳嗽的症状和诊断临床症状以肺气上逆、胃气上逆为多见，主要表现为咳嗽、呃逆、嗳气、恶心、呕吐。

1. 气逆不顺有虚实之分对于气逆的认识有二方面，一是认为逆为不顺之义，不顺曰逆。

如《伤寒论》说：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。

厥者，手足逆冷者是也”。

气机升已而降，降已而升，入而能出，出而复入是为顺。

反之，有降无升，或有升无降，或出入失调，皆为不顺，都属气逆。

对此可以称为广义的气逆。

二是指气的升降失常，当降不降，或升发太过的病理变化。

其本质属于不顺曰逆的范围，但更为局限，这是临床论述气逆的主要方面，可以作为狭义的气逆理解。

气逆不降，病涉多脏，有虚实之别。

气之升降，虽与诸脏腑皆有关系，但从脏腑功能而言，则以肺胃肝关系尤为密切。

肺气逆。

肺气既主宣发，又主肃降，而以宣肃下行为顺。

邪气内扰，则肺气不能宣发，或肺脏本虚，肃降无力，以致咳嗽、喘促、胸闷气急。

胃气上逆。

胃主受纳腐熟，其气以息息下行为顺，以降为和。

外邪犯胃，或饮食所伤，痰浊积滞，或为肝气所犯，胃失和降而胃气上逆;或胃的气阴亏虚，胃气虚则胃降无力，胃阴虚则胃失润降，凡此者，可致胃气上逆，以呕吐、呃逆、嗳气、恶心、反胃、吐酸为常见症状。

肝气逆。

一般认为，肝气逆有二种情形，一为肝气上逆，一为肝气横逆。

肝主疏泄喜条达，若郁怒伤肝，使肝气升发太过，则肝气逆而上冲，犯于清窍，则头痛、眩晕、耳鸣、目赤，甚则昏厥不知人。

肝气横逆常犯胃侮脾。

犯于胃，胃失和降，纳化失司，和降失常，则脘痛呕逆，嗳气泛酸;乘于脾，则运化失司，清气被抑，症见脘腹阵阵作痛，痛而即泻，泻后暂安。

肝气犯胃乘脾，因于肝气过旺者，其病属实;由于脾胃虚弱，运化不及，以致肝木偏旺者，称为土虚木贼，其病属虚中夹实。

2. 气陷不升，其病属虚气陷也是气机升降失常的病理变化，但它是在气虚特别是中气亏虚的基础上，出现的气的升举无力，不能上升的病变。

表现为头晕目眩，倦怠乏力，精神不振，面色萎黄，腹部坠胀，脏器下垂，脱肛等症。

基础证候之气逆证前言：中医学的证候，基本上是从病体内部阴阳失调之状态、正邪消长之趋势等有关机能变化特点等方面，集中地反映疾病的原因、性状、部位、范围、动态等病理要素的综合性诊断概念。

若用现代层次分析法去探寻证候的结构规律，则中医学的证候既有其核心，也有其基本（或基础）部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的、由简到繁的各种具体证候。

一般地说：如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即是证候的核心，可称为“核心证候”。

心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即是证候的定位标帜和阶段标帜，可视为“病位证候”。

而如阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等等，则是由核心构成的比较基础的部分，可以称为“基础证候”或“基本证候”。

基础证候，实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念。

至于已经揭示出病性、标明了病变部位的各种更为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等等，则是由基础证候与病位证候共同合成的“具体证候”。

具体证候，也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。

本基础证候根据现代证候分类法分类。

现代证候分类法，大体形成于五十年代初期。

此种分类法是在前人认识基础上的重要进展，符合证候概念的认识发展历程，体现了分类工作的时代需要和一定的先进性。

但是用现代科学的分类学原则去加以衡量，则存在着较大的差距，难以概括中医学领域内各种证候系统之间的内在联系与相互关系，不能充分适应中医学术发展的要求。

也并未完全摆脱现象分类法的影响，仍带有一定的人为性质，远未达到深刻的、本质的自然分类的要求，因此也就不能够充分反映有关证候的本质特征和相互间的内部联系。

所以，进一步去探寻更加合理的分类方法，乃是中医证候学研究的一项重要任务。

基础证候包括气虚证、气陷证、气脱证、气滞证、气逆证、气闭证、血虚证、血脱证、血瘀证、血热证、血燥证、血寒证、精脱证、阴虚津亏证、失神证、阴虚证、阳虚证、亡阴证、亡阳证、风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火热证、痰证、邪毒炽盛证、太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、厥阴证、少阴证、卫分证、气分证、营分证、血分证。

一，感冒，咳嗽，哮证，喘证，肺痨。

1—10页病案分析1、李某，男，20岁，学生。

初诊：昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒（感冒急性上呼吸道感染），鼻塞，流浊涕，咽痛。

T39.1℃，P 96次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率96次／分，律齐，无杂音。

舌红（风热证银翘散加减），苔薄黄，脉浮数。

血常规：WBC11.4×109／L，N80%；胸片示：双肺纹理增粗。

标准答案：住院病历姓名：李某性别：男年龄：20 民族：汉婚况：未婚职业：学生主诉：高热，伴头痛一天。

现病史：昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。

既往史：否认有肝炎，结核等传染病及其他疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期生活于本市，居住环境良好。

生活无不良嗜好。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在，否认家族性，遗传性疾病史。

体格检查：T：39.1℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：l20／80mmHg。

整体状况：精神差，面红，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，应答切题。

舌红，苔薄黄，脉浮数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，出血点、结节，瘀斑。

全身浅表淋巴结无肿大。

头面部：头颅无畸形，头发无脱落，头皮无结节。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

眼，耳，未见异常。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

神经系统：肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。