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医患自费协议书7篇篇1甲方（患者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________住址：__________联系方式：__________乙方（医院）：名称：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方需要接受医疗服务，但希望自费而非通过医保等渠道支付医疗费用，经双方友好协商，达成以下协议：一、协议内容1. 甲方自愿选择乙方作为就医医院，并同意遵守乙方的相关规定和流程。
2. 甲方承诺自行承担所有医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。
乙方将不再向甲方收取医保等渠道的费用。
3. 甲方在就医过程中，应积极配合乙方医务人员的诊断和治疗，并遵守乙方的各项规定。
如有任何疑问或建议，应及时向乙方医务人员提出。
4. 甲方在签订本协议后，应认真履行协议内容，不得擅自更改或解除协议。
如甲方违反协议规定，乙方有权拒绝提供医疗服务。
5. 乙方将按照医疗行业的服务标准，为甲方提供优质的医疗服务。
乙方医务人员在为甲方提供服务时，应认真履行职责，并遵守职业道德规范。
6. 乙方将尊重甲方的意愿和人格尊严，不得对甲方实施歧视、侮辱或人身攻击等不当行为。
如乙方存在不当行为，甲方有权向乙方提出投诉或举报。
7. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，至甲方就医结束并支付全部医疗费用后终止。
二、违约责任1. 甲方如有以下行为，视为违约：（1）未经乙方同意，擅自更改或解除协议；（2）在就医过程中，不遵守乙方的相关规定和流程；（3）对乙方医务人员实施不当行为，影响医疗服务质量。
2. 乙方如有以下行为，视为违约：（1）在提供医疗服务时，违反职业道德规范；（2）对甲方实施歧视、侮辱或人身攻击等不当行为；（3）未经甲方同意，擅自更改或解除协议。
3. 甲乙双方在履行本协议过程中，如发生违约行为，应承担相应的法律责任。
如因违约行为导致对方产生损失或损害，违约方应依法承担赔偿责任。
肾脏协议书甲方（供体）：____________________乙方（受体）：____________________鉴于甲方愿意无偿捐献其肾脏给乙方，乙方愿意接受甲方的肾脏捐献，双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条捐献条件1. 甲方必须年满18周岁，具有完全民事行为能力。
2. 甲方的肾脏必须符合医学移植条件，且经医学检查确认适合移植。
3. 甲方必须自愿捐献肾脏，且捐献行为不违反任何法律规定。
第二条受体条件1. 乙方必须年满18周岁，具有完全民事行为能力。
2. 乙方必须因疾病需要接受肾脏移植。
3. 乙方必须同意接受甲方捐献的肾脏，并承诺按照医学要求进行移植手术。
第三条捐献程序1. 甲方和乙方必须在指定的医疗机构进行相关医学检查。
2. 甲方和乙方必须在医疗机构的监督下签署捐献同意书。
3. 甲方和乙方必须遵守医疗机构的相关规定，配合完成捐献和移植手术。
第四条权利与义务1. 甲方有权在任何时候撤销捐献决定，但需提前通知乙方和医疗机构。
2. 乙方有权在捐献过程中了解甲方的健康状况和捐献肾脏的相关信息。
3. 甲方和乙方必须遵守医疗机构的安排，不得擅自改变捐献和移植计划。
第五条法律责任1. 甲方和乙方必须遵守国家有关器官捐献的法律法规。
2. 甲方和乙方必须承担因违反本协议而产生的法律责任。
第六条保密条款1. 甲方和乙方必须对捐献和移植过程中的相关信息保密，不得泄露给第三方。
2. 甲方和乙方必须尊重对方的隐私权，不得侵犯对方的合法权益。
第七条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如因不可抗力或其他特殊情况导致本协议无法履行，双方可协商变更或解除本协议。
第八条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
2. 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
汪建人与首都医科大学附属北京友谊医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2020.12.18【案件字号】(2020)京02民终12166号【审理程序】二审【审理法官】白松王军华刘慧慧【审理法官】白松王军华刘慧慧【文书类型】判决书【当事人】汪建人;首都医科大学附属北京友谊医院【当事人】汪建人首都医科大学附属北京友谊医院【当事人-个人】汪建人【当事人-公司】首都医科大学附属北京友谊医院【代理律师/律所】张雨北京市华卫律师事务所【代理律师/律所】张雨北京市华卫律师事务所【代理律师】张雨【代理律所】北京市华卫律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】汪建人【被告】首都医科大学附属北京友谊医院【本院观点】汪建人对其提出的异议并未提供证据，本院难以采信，故对一审法院已经认定的事实予以确认。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。
【权责关键词】胁迫代理过错证据不足证明责任（举证责任）诉讼请求不予受理维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
汪某某坚持认为其系受胁迫签署的手术知情同意书，且友谊医院存在篡改手术时间、伪造委托书签字等伪造病历的情形，但一则其并未就其所述提供证据，二则一审法院也曾就委托书签字问题委托鉴定机构进行鉴定，但因签字笔画较为简单或者样本字迹较少，导致无法鉴定，故汪某某应当就此承担不利后果。
根据现有证据，可以认定友谊医院术前已向汪某某进行了必要的告知，包括术前诊断、手术名称、可能的并发症及对策等等，并取得汪某某书面同意。
郑某某等与首都医科大学附属北京友谊医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2021.05.27【案件字号】(2021)京02民终7559号【审理程序】二审【审理法官】刘慧慧何江恒白松【审理法官】刘慧慧何江恒白松【文书类型】判决书【当事人】首都医科大学附属北京友谊医院;张粉叶【当事人】首都医科大学附属北京友谊医院张粉叶【当事人-个人】张粉叶【当事人-公司】首都医科大学附属北京友谊医院【代理律师/律所】周世冠北京至普律师事务所;张雨北京市华卫律师事务所【代理律师/律所】周世冠北京至普律师事务所张雨北京市华卫律师事务所【代理律师】周世冠张雨【代理律所】北京至普律师事务所北京市华卫律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】张粉叶【被告】首都医科大学附属北京友谊医院【本院观点】确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。
【权责关键词】代理过错无过错鉴定意见证据不足重新鉴定质证诉讼请求维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。
因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。
人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中衡司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。
一审审理期间，郑存有、郑懿婧不认可鉴定意见，并两次申请书面质询，北京中衡司法鉴定所对郑存有、郑懿婧提出的异议予以书面回复详细阐述了意见，未改变原鉴定结论。
【患者医保自费协议书】甲方（患者或患者家属）：乙方（医疗机构）鉴于甲方因疾病需要住院治疗，乙方作为医疗机构，愿意为甲方提供医疗服务。
根据《中华人民共和国医疗保险条例》及相关政策规定，双方就甲方住院期间可能产生的自费项目达成如下协议：一、协议内容1. 甲方自愿选择乙方医疗机构住院治疗，并同意接受乙方提供的医疗服务。
2. 甲方住院期间，如需使用超出基本医疗保险支付范围的药品、医用材料、诊疗项目等自费项目，乙方将按照甲方的要求提供，并告知甲方相应的费用。
3. 甲方在了解并同意使用自费项目后，应与乙方签署本协议，并按照协议约定支付自费项目的费用。
二、费用承担1. 甲方在住院期间产生的自费项目费用，由甲方自行承担。
2. 甲方应按照乙方开具的收费票据，及时足额支付自费项目费用。
三、违约责任1. 若甲方未按时支付自费项目费用，乙方有权拒绝提供医疗服务。
2. 若甲方违反本协议约定，造成乙方损失的，甲方应承担相应的法律责任。
四、协议解除1. 双方协商一致，可以解除本协议。
2. 因不可抗力导致本协议无法继续履行的，双方可以解除本协议。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（患者或患者家属）签字（或盖章）：________乙方（医疗机构）签字（或盖章）：________签订日期：____年____月____日请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和相关法律法规进行调整。
在签订协议前，请务必仔细阅读协议内容，如有疑问，请咨询专业法律人士。
医院自费协议书背景简介本医院重视每一位病患的权益和需求，为了方便自愿选择医疗服务项目并明确费用，特制定了本自费协议书。
该协议旨在保护病患的知情权和选择权，并为医患双方建立透明、公正的费用交易关系。
请您在使用本医院的自费服务时，仔细阅读并签署该协议。
协议内容1. 自费项目选择1.1 病患有权自愿选择是否使用自费项目，医院不强制推荐病患任何自费服务项目。
1.2 病患需仔细阅读并了解自费项目的内容、费用及可能带来的风险和效果，在明确理解和知情的前提下，自愿选择接受自费项目。
2. 自费项目费用2.1 自费项目的费用由医院明确公示，病患在签署本协议前已经了解并接受该费用标准。
2.2 在病患选择接受自费项目后，医院有权按照约定的费用标准收取相应费用。
2.3 病患需在签署本协议时支付自费项目的合理预付款，具体预付款金额以医院相关规定为准。
3. 自费项目执行和效果3.1 自费项目将由医院经验丰富的医疗专家进行执行，确保操作正确、安全、无误。
3.2 病患在接受自费项目过程中，医院将提供高质量的医疗服务，努力达到预期的治疗效果。
但因个人体质、病情等因素，医院无法保证绝对的治疗效果。
3.3 病患在接受自费项目的过程中应及时向医生反馈自身身体状况，遵守医生的治疗方案要求。
4. 自费项目更改与退款4.1 在未开展自费项目前，病患可以向医院提出更改或取消的申请，医院将根据实际情况协商处理。
如需退款，将按医院规定的退款政策进行操作。
4.2 如病患在接受自费项目后因个人原因中断或终止服务，在遵守医院相关规定的前提下，可提出退费申请。
医院将按照实际提供服务的时间和费用进行结算，并将剩余费用予以退还。
5. 自费项目风险5.1 病患在选择接受自费项目前，需充分了解并考虑相关风险。
医院将提供足够的信息和沟通，协助病患做出明智的决策。
5.2 病患在接受自费项目中可能面临的风险包括但不限于：治疗效果不如预期、手术并发症、感染等。
医院将尽力控制和减少风险，但无法完全消除所有可能发生的风险。
医院自费协议书范本甲方（医院）：_____________________地址：___________________________电话：___________________________乙方（患者）：_____________________身份证号：_______________________鉴于乙方因健康需求，自愿选择在甲方医院接受自费医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方医院接受自费医疗服务的相关事宜达成如下协议：一、服务内容1. 乙方同意在甲方医院接受自费医疗服务，具体服务项目包括但不限于：诊断、治疗、手术、检查、药品、住院等。
2. 甲方将根据乙方的病情和需求，提供相应的医疗服务，并确保服务质量。
二、费用承担1. 乙方同意按照甲方医院的收费标准支付所有自费医疗服务的费用。
2. 甲方应向乙方提供详细的费用清单，并在乙方支付费用前进行说明和确认。
三、权利与义务1. 甲方应保证提供给乙方的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗行业标准。
2. 乙方有权了解医疗服务的具体内容、费用及可能存在的风险，并有权要求甲方提供相关解释。
3. 乙方应按照约定及时支付所有相关费用，并配合甲方的医疗服务。
四、保密条款1. 甲方应对乙方的个人信息和医疗信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
2. 乙方应对甲方提供的医疗服务信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方在甲方医院接受的自费医疗服务全部完成之日止。
七、其他1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_____________________代表人签字：_____________________日期：__________________________乙方（签字）：_____________________日期：__________________________注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在法律专业人士的指导下签订。
医院签自费协议书甲方（医院）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________鉴于乙方因医疗需求，自愿选择在甲方医院接受医疗服务，并同意按照自费方式支付相关费用，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：___________________。
1.2 甲方将根据乙方的病情和治疗需要，制定合理的治疗方案，并提供相应的医疗服务。
1.3 乙方有权了解甲方提供的医疗服务内容、治疗方案、可能的风险及费用等信息。
第二条费用支付2.1 乙方同意按照甲方规定的收费标准，支付所有医疗服务费用。
2.2 乙方应在每次医疗服务完成后，按照甲方的要求及时支付相关费用。
2.3 对于特殊或紧急情况下的医疗服务，乙方同意先行支付费用，随后甲方将提供相应的费用明细。
第三条权利与义务3.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗行业标准。
3.2 甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务，并尊重乙方的知情权和选择权。
3.3 乙方应遵守甲方的医疗管理规定，配合甲方的治疗安排。
3.4 乙方应如实告知甲方病情及相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。
第四条风险告知4.1 甲方应向乙方说明医疗服务可能存在的风险和后果。
4.2 乙方在充分了解风险后，自愿选择接受甲方提供的医疗服务。
4.3 甲方不承担因乙方自身原因或不可抗力导致的医疗服务风险。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和医疗信息予以保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
5.2 乙方应对甲方提供的医疗信息予以保密，不得用于非医疗目的。
第六条违约责任6.1 如甲方未按协议提供医疗服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按约定支付费用，应承担逾期支付的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
胃镜自费项目协议书甲方（患者）：________身份证号码：________联系电话：________地址：________乙方（医疗机构）：________医疗机构执业许可证号：________地址：________联系电话：________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就甲方在乙方进行胃镜检查的自费项目达成如下协议：第一条服务内容1. 乙方为甲方提供胃镜检查服务，包括但不限于胃镜的插入、观察、拍照及必要的活检等。
2. 甲方应按照乙方的要求，提前做好准备工作，包括但不限于空腹等。
第二条费用及支付方式1. 甲方应支付乙方的胃镜检查费用为人民币______元，该费用不包括可能产生的其他医疗费用，如药品费、材料费等。
2. 甲方应在检查前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后开具正规发票。
第三条检查时间及地点1. 检查时间为______年______月______日，具体时间由乙方根据实际情况安排。
2. 检查地点为乙方的______科室。
第四条双方的权利与义务1. 甲方有权了解检查的详细流程、可能的风险及费用等信息。
2. 乙方应保证提供专业的医疗服务，并在检查前告知甲方可能的风险及注意事项。
3. 甲方应遵守乙方的相关规定，配合完成检查。
4. 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息。
第五条风险及责任1. 乙方应告知甲方胃镜检查可能存在的风险，包括但不限于感染风险、活检风险等。
2. 若因乙方操作不当导致甲方受到伤害，乙方应承担相应的法律责任。
3. 若因甲方自身原因导致检查不能顺利进行或产生额外费用，甲方应自行承担责任。
第六条争议解决甲乙双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 若因不可抗力导致本协议无法继续履行，双方可协商解除协议。
医院自费项目协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医院）：____________________________鉴于甲方因健康需要，自愿选择在乙方接受自费医疗服务项目，为明确双方的权利和义务，经友好协商，特订立本协议书。
第一条服务项目及费用1.1 甲方选择的自费医疗服务项目为：____________________________________。
1.2 乙方为甲方提供的自费医疗服务项目的费用总计为：_____________________。
1.3 甲方应在本协议签订后____天内支付上述费用，支付方式为：________________。
第二条服务内容与标准2.1 乙方应根据甲方的健康状况，提供符合医疗规范的自费医疗服务。
2.2 乙方应保证所提供的自费医疗服务项目符合国家和地方的医疗质量标准。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解自费医疗服务项目的具体内容、费用及可能的风险。
3.2 甲方应按照乙方的要求，提供必要的个人信息和医疗资料。
3.3 甲方应按照约定的时间和方式支付自费医疗服务项目的费用。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况和医疗需求，调整自费医疗服务项目的内容。
4.2 乙方应确保自费医疗服务项目的实施符合医疗伦理和法律法规。
4.3 乙方应向甲方提供自费医疗服务项目的详细说明和费用清单。
第五条风险与责任5.1 甲方应充分了解自费医疗服务项目可能带来的风险，并自愿承担相应的后果。
5.2 乙方应采取合理措施，降低自费医疗服务项目的风险，保障甲方的安全和权益。
5.3 因乙方的过错导致甲方损害的，乙方应承担相应的法律责任。
第六条协议的变更与解除6.1 双方应本着诚信原则，协商一致，方可变更本协议的内容。
6.2 任何一方违反本协议的约定，另一方有权解除协议，并要求赔偿损失。
第七条争议解决7.1 双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决。
