学生家庭健康状况排查表

家庭情况调查表 1 / 2

兰州大学学生及家庭状况检查表

学院： 专业： □本科 □研究生

学生 姓 名 性别 出生年代 民族

基本 身份证号 政治相貌 户口种类 □城镇 □乡村

状况 毕业高中 高三班主任姓名： 手机：

家庭所在地详尽地点： 邮编： 家庭电话：

职务/ 职称 能否享受城镇 /

姓名 与自己关系 出生年代 工作（学习）单位 受教育程度 年收入（元） 健康状况 乡村医疗保险 家庭

主要

成员

基本

状况

家庭种类 □孤儿 □准孤儿 □单亲 □残疾 □烈士儿女 / 优抚家庭 □低保户 □建档立卡贫穷户 □其余

家庭人口共 人，家庭收入主要根源 ，当年各样收入总计 元，欠债状况（注明原由和金额）

□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；

学费根源

元 /月 □其余 家庭供给的生活费

能否有土地被 牲畜种类 种类 数目 能否有

家庭 □否 □是能否为拆迁户 □否 □是 面积 亩

有偿征用 及数目 种类 数目 退耕还林

经济 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；

状况 住宅种类

住宅面积： 平方米

□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余

有关

信息 家中能否拥有大型农业机械 /

□否 □是 （种类： 价值： 万）；

交通工具

家庭所在地能否贫穷县： □否 □是（□国家级）

（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）

近 2 年家中遭受的突发事故

家庭困难主要原由

其余 能否已申请国家助学贷款 □是 □否 能否愿意参加勤工助学 □是 □否

自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。

ID □□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____

片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊）

学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日

A、基本信息

调查内容 选项

A01 年级 □□

A011 编码4位 □□□□

A02 性别 1. 男 2. 女

A03 是否住校 1. 是 2. 否

A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族

3. 藏族 4. 壮族

5. 回族 6. 满族

7.维吾尔族 8.其他________

A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 ____人

A051 他们分别包括（可多选） 1. 爷爷奶奶或外公外婆

2. 父亲 3. 母亲

4. 继父（后爸） 5. 继母（后妈）

6. 兄弟姐妹 7. 其他

A06 最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共____天 2. 不是

A07 过去一年内，你是否因生病休学？ 1. 是，共____月 2. 不是

B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）

调查内容 选项

B01 过去7天，你喝过几次含糖饮料？

（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等） 1. 从来不喝

2. 少于每天1次

3. 每天1次及以上

B02 过去7天，你吃过几次油炸食物？

（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等） 1. 从来不吃

2. 少于每天1次

3. 每天1次及以上

B03 过去7天，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？ 1. 从来不吃

2. 少于每天1次

3. 每天1次

4. 每天2次及以上

B031 过去7天，你通常每天吃几种新鲜水果？ 1. 从来不吃或少于每天1种

家庭安全隐患排查表怎么写

家庭是人们生活的港湾，家庭安全是每个家庭成员都非常关心的问题。为了保障家庭成员的安全，我们需要经常对家庭安全隐患进行排查和整改。下面是一份家庭安全隐患排查表，供大家参考和使用。

一、家庭环境安全隐患排查

1. 家庭电器设备安全隐患排查

（1） 是否存在使用寿命过长、老化的电器设备？

（2） 是否有过载使用电器，导致电线老化和短路的情况？

（3） 是否有漏电保护器或过载保护器安装不合格的现象？

（4） 是否有电器设备摆放不当，造成堵塞通风口或导致过热的情况？

2. 家庭用火安全隐患排查

（1） 是否存在使用不当的电热毯、电热水壶等电热设备？

（2） 是否有做饭时火灶旁放置易燃物品、锅铲不慎掉落等安全隐患？

（3） 是否有频繁使用明火引起的火灾隐患？

3. 家庭装修安全隐患排查

（1） 是否存在地板、墙壁等装修材料施工不合格、存在安全隐患？

（2） 是否有使用承重墙体做隔断，阻挡了消防通道的情况？

4. 家庭卫生安全隐患排查

（1） 是否有家庭成员患有传染病而未及时隔离？

（2） 是否有过期食品、药品等物品存在？

（3） 是否有人员不慎滑倒或摔伤的地方未及时清理干净？

5. 家庭灭火安全隐患排查

（1） 是否存在灭火器过期、压力不足的情况？

（2） 是否有灭火器存放位置不当、隐蔽而不易取用的情况？

二、家庭人身安全隐患排查 1. 家庭外出安全隐患排查

（1） 家庭成员外出时是否遵守交通规则，注意交通安全？

（2） 是否有孩子独自外出或独自在家的情况，存在安全隐患？

2. 家庭防盗安全隐患排查

（1） 是否有防盗门、窗户的锁具存在老化、损坏的情况？

（2） 是否有家庭成员独自在家时未及时锁好门窗的情况？

3. 家庭急救安全隐患排查

（1） 家庭成员是否进行过急救常识的学习和培训？

（2） 是否有家庭成员有患有过敏、心脏病等慢性疾病，存在急救安全隐患？

4. 家庭溺水安全隐患排查

**大学学生及家庭情况调查表

学院： 专业: 年级： 学号：

学

生

本

人

基

本

情 况 姓 名 XX 出生年月 民族

身份证号码 XX治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

毕业高中 高中班主任姓名及手机

本人电话 个人特长

家庭类型 □孤儿 □残疾 □单亲 □残疾 □烈士子女 □优抚对象 □建档立卡贫困户 □农村低保 □城镇低保 □农村特困救助供养 □其他 (可多选，均需提供相关证明材料）

家庭详细地址及电话

家

庭

成

员

情

况 姓名 年龄 称谓 工作（学习)单位 年收入（园） 健康状况

（填写：健康、小病、轻残、大病、重残等） 职业或在学情况

（填写小学、初中、高中、大学具体学段）

家庭经济

状况 家庭收入情况 □家庭成员工资收入（含工资、XX、养老金及打工收入等） □家庭个体经营收入 □家庭农业净收入 □家庭副业净收入

□资产收入（含房产出租、存款利息及XX、基金、债券收入） □其他收入

家庭年收入总计 园

家庭负债情况 负债金额： 园;负债原因

家庭情况 家庭 人 家庭劳动力 人 家庭人均年收入 园

学费生活费情况 学费来源:□家庭收入 □非家庭成员资助 □非助学XX类借款 □生源地助学XX