学校学生学业健康状况排查表

修水县大桥镇小学学生心理健康情况排查台账序号学校姓名性别年龄班级班主任父母是否离异是否为留守学生1英豪小学樊梦茹女12六年级朱九花否是2英豪小学樊景隆男12六年级朱九花否是3英豪小学樊子龙男12六年级朱九花否是4英豪小学樊致远男12六年级朱九花否是5英豪小学朱一帆男12六年级朱九花否否6英豪小学樊运慧女12六年级朱九花是是7英豪小学樊斯琪女12六年级朱九花否否8英豪小学樊子航男12六年级朱九花否否9英豪小学樊鑫文男12六年级朱九花否否10英豪小学樊锦怡女12六年级朱九花否是11英豪小学樊冰彬女12六年级朱九花否否12英豪小学朱豪懿男12六年级朱九花否是13英豪小学樊慧敏女13六年级朱九花否是

14英豪小学樊中山男12六年级朱九花否是15英豪小学樊承惠男12六年级朱九花是是16英豪小学樊瑶女12六年级朱九花否否17英豪小学樊佳慧女12六年级朱九花否是人际关系（师生同伴亲子）性格特点情绪特点不良行为表现学生自我满意度评价备注良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好内向正常无满意母亲离世，父亲和姐姐有点智障，在学校很少说话。良好内向正常无满意父母是茸哑人，在学校很少说话。良好内向正常无满意良好外向正常无满意父母离异，对他有一定的影响。在学校很少说话良好外向正常无

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格（通用版）

基本信息

学校名称：

学生姓名：

学生性别：

学生年级：

体检日期：

体格检查

身高

测量结果：

是否正常：

体重

测量结果：

是否正常：

视力

左眼：

远视力：

近视力：

右眼：

远视力：

近视力：

听力

是否正常：

牙齿

是否正常：

脊柱

是否正常：

四肢协调性

是否正常：

其他体格方面的注意事项：

健康史

过敏史

是否有过敏史：

如果有。请注明过敏源和症状：

疾病史

是否有患过任何疾病：

如果有。请注明具体疾病和治疗情况：

个人疫苗接种史

是否按照疫苗接种计划进行接种：

其他健康史：

是否有其他需要关注的健康史：

生活惯

饮食惯

是否均衡饮食： 是否有饮食禁忌或特殊要求：

运动惯

是否有参加适当的体育锻炼：

运动种类和频率：

睡眠惯

日均睡眠时间：

是否有睡眠障碍：

其他生活惯需要注意的事项：

心理健康

自我评估

是否感到快乐、满意和自信：

是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：

学业压力

是否感到学业压力大：

是否有因学业压力引发的问题：

人际关系

是否有良好的人际关系：

是否有矛盾或冲突的人际关系：

其他心理健康需要关注的事项：

家庭健康史

家庭成员疾病史

家庭成员是否有任何严重疾病：

如果有。请注明具体疾病和患者关系：

家庭生活环境

家庭生活环境是否健康：

是否有影响健康的因素：

其他家庭健康史需要注意的事项：

建议和注意事项 根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：

以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。

1 小学

学生健康状况调查表

（请家长务必如实填写）

各位家长：

根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：

学生

姓名 出生

年月 所在

班级 性别 您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等） 目前情况 家长姓名

及联系电话

家长签名

小学

2010年9月1日

小学

学生健康状况调查表

（请家长务必如实填写）

各位家长：

根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：

学生

姓名 出生

年月 所在

班级 性别 您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等） 目前情况 家长姓名

及联系电话

2

家长签名

小学

2010年9月1日

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学生健康状况及影响因素调查表

尊敬的同学：

为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1、性别：

[ ] 男 [ ] 女

2、年级：

[ ] 高一 [ ] 高二 [ ] 高三

3、年龄： _______________ 岁

二、健康状况

4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）

[ ] 是 [ ] 否

如果有，具体是什么疾病？ ___________________________

5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）

[ ] 头痛 [ ] 失眠 [ ] 背部疼痛 [ ] 眼睛疲劳

[ ] 消化不良 [ ] 咳嗽 [ ] 感冒

[ ] 其他（请注明）：______________

6、您平时的体力活动情况如何？

[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）

[ ] 每周至少运动三次

[ ] 每周运动一到两次

[ ] 很少运动

7、您对自己的健康状况感到满意吗？

[ ] 非常满意 [ ] 满意 [ ] 一般 [ ] 不满意

三、生活方式与饮食

8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？

[ ] 少于 6 小时 [ ] 6-7 小时 [ ] 7-8 小时 [ ] 8小时以上

9、您平时的饮食情况如何？

[ ] 饮食规律、营养均衡

[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食

[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食

[ ] 不太关心饮食健康

10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？