病历档案管理规定

病历档案管理规定1. 病历档案的管理范围病历档案是医疗机构重要的管理信息资源，其管理范围应包括以下方面：•病历的编写、归档和保存；•病历的查阅、抽提和借阅；•病历的转递和销毁等。

2. 病历档案的编写规定病历档案是医疗机构的重要证明文件，编写规定应该遵循以下原则：•记录真实准确、完整详细，反映病情和治疗历程；•严格执行有关规范和操作流程；•严禁虚构诊断、治疗和检查结果，不得随意涂改或篡改记录；•各项内容应按照规范流程、格式和标准编写。

3. 病历档案的归档规定医疗机构应制定病历档案管理制度，明确归档人员、归档时间和归档地点等事项。

病历归档应以下列原则进行：•严格执行归档流程和安全管理要求，确保病历档案完整；•知晓管理制度，并有操作权限的管理人员可进行归档；•档案的编号和存放位置应明确；•病历应当在病程结束后及时归档，特殊情况下可进行延迟归档，但不超过一个月。

4. 病历档案的保存规定病历档案的保存应注意以下事项：•不同类型档案可根据需求选择不同的保存方式，但应满足安全、完整和易查阅的要求；•档案室应设有专门的保管人员，并对病历进行分类整理，按照管理要求进行统一编码，确保档案的正确保管；•病历应按基本档案和诊疗档案分开存放，并设置不同保管期限；•对于长期保管档案，应定期进行防虫、除湿和保护措施。

5. 病历查阅规定病历查阅是医疗机构人员的常规操作，但应注意以下事项：•病历查阅应遵循相关管理规定，查询者应征得病人或其家属的同意；•查阅者应具备相应的职业资格和操作权限，如医务人员可以查阅基本档案，但无权查阅除自己之外的他人诊疗档案；•病历查阅应及时准确，有关操作应有记录；•对于一些敏感信息，机构应建立特殊管理措施。

6. 病历抽提和借阅规定病历抽提和借阅是医疗机构管理中的一个重要环节，应注意以下规定：•病历抽提和借阅应有明确的规定，进行前应当征得病人或家属同意；•抽提和借阅人员应合法持证，并对已批准的事项负责；•病历的抽提和借阅应有记录，并定期进行核对，避免数据丢失；•病人资料的借阅和抽提需严格执行保密措施，防止泄漏。

一、总则为了规范医疗病历档案的管理工作，保障病历档案的真实性、完整性、安全性和保密性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本单位的门诊、住院、急诊、医技科室等所有医疗业务科室，以及相关的管理、技术人员。

三、病历档案的收集与整理1. 收集范围：所有医疗活动产生的病历资料，包括纸质病历、电子病历、影像资料、检验报告、检查报告等。

2. 收集时间：病历资料应在医疗活动结束后及时收集。

3. 收集要求：（1）病历资料应完整、准确、规范；（2）病历资料应按照规定的时间、顺序排列；（3）病历资料应分类存放，便于查阅和管理。

4. 整理要求：（1）纸质病历应按照《医疗机构病历管理规定》进行整理；（2）电子病历应按照《电子病历管理办法》进行整理；（3）影像资料、检验报告、检查报告等应按照科室分类存放。

四、病历档案的归档与保管1. 归档时间：病历档案应在医疗活动结束后1个月内归档。

2. 归档要求：（1）病历档案应按照规定的时间、顺序排列；（2）病历档案应分类存放，便于查阅和管理；（3）病历档案应附有归档登记表，登记内容包括：病历档案名称、归档时间、归档人等。

3. 保管要求：（1）病历档案应存放在安全、干燥、通风的库房内；（2）病历档案的存放环境应保持清洁、整洁；（3）病历档案的存放应按照档案保管规范进行；（4）病历档案的借阅、复制等应严格按照规定程序进行。

五、病历档案的查阅与利用1. 查阅权限：查阅病历档案的人员应具备相应的资格，并经过培训。

2. 查阅程序：（1）查阅人应填写查阅申请表，注明查阅目的、内容、时间等；（2）档案管理人员对查阅申请进行审核，确认查阅人资格后，办理查阅手续；（3）查阅人应在档案管理人员的陪同下查阅病历档案；（4）查阅过程中，查阅人不得随意涂改、损毁病历档案。

3. 利用要求：（1）病历档案的利用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私；（2）病历档案的利用应遵循真实性、准确性原则，不得伪造、篡改病历档案；（3）病历档案的利用应遵循合法原则，不得用于非法目的。

病历档案管理制度第一章总则第一条为规范医院的病历档案管理工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，本制度订立。

第二条本制度适用于本医院全部临床科室和相关部门。

第三条病历档案是医院对患者诊疗过程和结果进行记录的紧要构成部分，是医疗质量评估、医务人员执业评价、医疗争议处理和医学教育等的紧要依据。

第四条病历档案管理工作应遵从法律法规、保护患者隐私、确保数据的真实准确和完整性、保密性及信息安全。

第五条病历档案管理部门是医院病历档案管理的具体负责单位。

第二章病历档案的建立与归档第六条患者在本医院就诊时，医生应依照规定的格式、要求和流程填写病历。

第七条病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、治疗执行情况、随访记录等内容。

第八条病历的纸质和电子版均被视为有效的病历。

第九条医院应建立完善的病历归档制度，确保病历及时归档，并设置特地的病历归档室。

第十条病历归档应依照科室、患者、病种等分类进行，并采用编号和索引方式，以方便查找和管理。

第三章病历档案的保管与借阅第十一条纸质病历应采取防潮、防火、防虫等措施进行保管，存档时间不得少于30年；同时建立电子档案备份，确保数据安全性。

第十二条病历借阅需持相关工作证件，经过授权并登记后方可借阅，并在规定的时间内归还。

第十三条病历借阅应充分敬重患者隐私权，借阅人员不得随便加注、删除或窜改病历内容。

第十四条对于病历被错误归档、借用、遗失等情况，应及时报告至病历档案管理部门，并进行相应的调查和处理。

第十五条医院可以依据法律法规的要求，供应病历档案复印、借阅等服务，但需确保授权和患者隐私的保护。

第四章病历档案的销毁与转移第十六条医院应订立病历档案的销毁和转移规定，并严格按规定执行。

第十七条病历档案的销毁应满足以下条件：•病历保管期满；•患者死亡满10年；•经复核为重复建卡或虚假病历。

第十八条病历档案的销毁应由医务部门和病历档案管理部门共同参加，确保程序合规、环节完整，并形成相应的销毁记录。

病历档案管理规定医院病历保存多久
医院的病历档案管理规定会根据不同的法律和政策而有所不同。

一般来说，医院在管
理病历档案时会遵循以下原则：
1. 病历保存期限：通常情况下，医院会根据国家或地区的法律规定，将病历保存一定
的年限。

在中国，医院要保存病历档案的最低期限是30年。

而在其他国家，如美国和英国，一般要求医院保存患者病历档案的时间为5至10年。

2. 未成年人病历保存：对于未成年人的病历档案，医院一般会将保存期限延长至患者
年满18或21岁。

这是为了确保未成年人在成年后可以获取自己的病历档案。

3. 特殊病例病历保存：对于一些特殊病例，如感染性疾病、遗传疾病和职业病等，医
院可能会将病历保存更长的时间，以便进行病例追踪和疫情分析。

需要注意的是，病历保存的时间是最低要求，医院可以根据自身情况决定是否继续保
存患者的病历档案。

此外，随着电子病历的普及，越来越多的医院开始将病历电子化，通过电子存储和管理来提高病历档案的安全性和便捷性。

一、总则第一条为加强病历档案的管理，确保病历档案的完整、准确、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的病历档案管理工作。

第三条病历档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保病历档案的合法性、真实性、完整性。

（二）科学管理，运用现代管理方法，提高病历档案管理水平。

（三）安全保密，保护患者隐私，确保病历档案安全。

（四）方便利用，提高病历档案利用率，服务于临床和科研。

二、病历档案的收集与整理第四条病历档案的收集范围：（一）门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明等。

（二）医疗事故、医疗纠纷、医疗鉴定等材料。

（三）其他与患者诊疗相关的材料。

第五条病历档案的收集要求：（一）病历档案收集应齐全、完整、准确。

（二）病历档案收集应及时，不得遗漏。

（三）病历档案收集应按照规定格式和标准进行。

第六条病历档案的整理要求：（一）病历档案应按照时间顺序排列。

（二）病历档案应按照类别进行分类。

（三）病历档案应编制目录，方便查阅。

（四）病历档案的整理应保持档案的原始性、完整性。

三、病历档案的保管与维护第七条病历档案的保管要求：（一）病历档案应存放在安全、通风、防潮、防虫、防尘的专用档案室。

（二）病历档案应定期检查，确保档案的完好。

（三）病历档案的查阅、复制、借阅等应按照规定程序办理。

（四）病历档案的销毁应按照规定程序进行，不得随意销毁。

第八条病历档案的维护要求：（一）病历档案的载体应保持清洁、干燥。

（二）病历档案的装订、封装应规范。

（三）病历档案的修复、复制等应保持档案的原始性、完整性。

四、病历档案的利用与查询第九条病历档案的利用原则：（一）病历档案的利用应遵守国家法律法规。

（二）病历档案的利用应尊重患者隐私。

（三）病历档案的利用应服务于临床、科研和教学。

第十条病历档案的查询程序：（一）查询人应填写查询申请表，注明查询目的、查询内容。

一、目的与依据为加强医院病历资料档案的管理，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，提高病历资料的使用效率，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院病历资料、门诊病历资料、手术记录、会诊记录、护理记录等病历资料档案的管理。

三、职责分工1. 医院档案管理部门负责制定、实施和监督病历资料档案管理制度，并对病历资料档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作进行具体管理。

2. 各科室负责人负责本科室病历资料档案的管理工作，确保病历资料档案的完整、准确、安全。

3. 临床医护人员负责病历资料档案的填写、记录和保管工作，确保病历资料档案的真实性、完整性和安全性。

四、档案管理要求1. 病历资料档案的收集：病历资料档案的收集应遵循真实性、完整性、连续性、准确性原则，确保病历资料档案的完整性。

2. 病历资料档案的整理：病历资料档案的整理应按照病历资料档案的归档范围、归档时间和归档要求进行，确保病历资料档案的有序性。

3. 病历资料档案的归档：病历资料档案的归档应按照归档时间、归档范围和归档要求进行，确保病历资料档案的及时性。

4. 病历资料档案的保管：病历资料档案的保管应遵循安全、保密、便于利用的原则，确保病历资料档案的长期保存。

5. 病历资料档案的利用：病历资料档案的利用应遵循合法、合理、保密的原则，确保病历资料档案的合理使用。

五、档案保管期限病历资料档案的保管期限根据国家档案局、卫生健康委员会等相关部门的规定执行。

六、奖惩措施1. 对严格执行病历资料档案管理制度，在档案管理工作中取得显著成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对违反病历资料档案管理制度，造成病历资料档案丢失、损坏、泄密的科室和个人，给予通报批评、罚款等处罚。

七、附则本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

本制度由医院档案管理部门负责解释。

医院病历资料档案管理制度旨在规范医院病历资料档案的管理工作，提高病历资料的使用效率，为医院医疗、教学、科研等工作提供有力保障。

医院病历档案管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院病历档案管理，保障医疗质量和安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度所称病历档案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医院病历档案管理应遵循真实性、完整性、及时性、保密性原则。

第四条病历档案是医院重要的信息资源，医院应当加强病历档案的管理工作，提高病历档案的利用效率。

第二章组织管理第五条医院应当设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

第六条病案管理部门的主要职责：（一）制定病历档案管理的规章制度，并监督实施；（二）负责病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作；（三）对病历档案进行质量检查和评估，确保病历档案的真实性、完整性、及时性和保密性；（四）负责病历档案的信息化建设，提高病历档案的利用效率；（五）对病历档案管理人员进行培训和考核。

第三章病历档案管理第七条病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作，应当遵守国家有关法律法规和本制度的规定。

第八条病历档案应当实行编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

第九条医务人员应当按照病历书写规范要求书写病历，确保病历的真实性、完整性、及时性和保密性。

第十条住院病历应当按照规定的顺序和格式排列，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录等。

第十一条病历档案的利用应当遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露患者的个人信息。

第四章病历档案的信息化建设第十二条医院应当加强病历档案的信息化建设，提高病历档案的利用效率。

第十三条病历档案的信息化建设应当遵循国家有关法律法规和标准，确保病历档案的安全、可靠、高效。

第十四条医院应当建立病历档案的电子化管理系统，实现病历档案的电子化存储、查询、利用和销毁。

医院医、病例档案管理制度第一章总则第一条目的与基本原则为规范医院医病例档案的管理，保护医病双方的合法权益，确保医疗质量，提高医疗服务水平，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院的医病例档案管理工作，包含各类医病例档案的建立、归档、保管、查询和使用等。

第二章医病例档案的建立与完善第三条医病例档案的建立1.区分住院病例和门诊病例，建立相应的医病例档案，确保病历记录完整、准确。

2.医生应依照规定，在患者就诊时及时填写相应的病历记录，并签名确认。

3.医病历记录应包含患者个人基本信息、病情描述、诊断、治疗过程、医嘱等内容。

第四条医病例档案的完善1.医病例档案应及时更新，反映患者的最新情况。

2.医生应及时记录患者的诊疗过程、病情变动、医嘱执行情况等，并在医病例档案上亲自签名确认。

3.医生对患者的护理措施、手术操作等需要及时记录，确保病历记录的完整性。

第三章医病例档案的归档与保管第五条医病例档案的归档1.每名患者出院或门诊结案后，医病例档案应依照肯定的归档要求进行整理和归档。

2.归档时，应依照患者的姓名、病历号、就诊时间等信息进行归类，确保归档的准确性。

3.归档后应制作归档目录，并存档备查。

第六条医病例档案的保管1.医院应设立特地的档案室，负责医病例档案的保管工作。

2.档案室应配备专职人员，负责医病例档案的管理、整理和归档等工作。

3.档案室应定期进行档案清理和整理，确保档案的安全和可靠性。

第七条医病例档案的保密1.任何人都不得非法取得、查阅或泄露医病例档案中的信息。

2.医院应建立健全的医病例档案信息管理系统，采取相应的技术和物理措施，保障医病例档案的信息安全。

3.只有经过患者或其合法代理人同意，才略向他人供应医病例档案中的信息。

第四章医病例档案的查询与使用第八条医病例档案的查询1.医院内部的医务人员可以依据工作需要，查询患者的医病例档案。

2.非医务人员如需查询患者的医病例档案，需患者本人或其合法代理人的书面同意，并按程序进行申请和审核。

第一章总则第一条为加强医院病历档案管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有病历档案的收集、整理、保管、利用、销毁等各个环节。

第三条医院病历档案室是负责病历档案管理的专门机构，应配备专职或兼职管理人员，负责病历档案的日常管理工作。

第二章病历档案的收集与整理第四条病历档案的收集范围包括：（一）门（急）诊病历及住院病历；（二）检验、检查报告单；（三）手术记录、麻醉记录；（四）病历讨论记录、会诊记录；（五）其他与患者诊疗活动相关的资料。

第五条病历档案的整理应遵循以下原则：（一）按照病历类型、时间顺序进行分类整理；（二）病历档案的装订应规范、牢固，便于查阅；（三）病历档案的目录应清晰、完整，包括病历编号、患者姓名、就诊日期、病历类型等。

第三章病历档案的保管与利用第六条病历档案的保管应遵循以下规定：（一）病历档案室应保持整洁、安全、通风、防潮、防虫、防尘、防磁、防高温、防低温等；（二）病历档案的存放应按类别、时间顺序排列，便于查阅；（三）病历档案的查阅、复制、借阅等，需经过档案管理人员审批。

第七条病历档案的利用应遵循以下规定：（一）病历档案的查阅、复制、借阅等，需填写《病历档案查阅申请表》，经相关部门负责人审批后方可进行；（二）查阅、复制、借阅病历档案时，需遵守保密规定，不得泄露患者隐私；（三）病历档案的查阅、复制、借阅等，应在档案管理人员的监督下进行。

第四章病历档案的销毁第八条病历档案的销毁应遵循以下规定：（一）病历档案的销毁，需经医院相关部门负责人审批；（二）销毁病历档案前，应进行核对，确保无误；（三）销毁病历档案时，应由两名以上人员进行监督，确保销毁过程符合规定。

第五章责任与奖惩第九条医院病历档案管理人员应认真履行职责，确保病历档案的安全、完整、准确。

第十条对违反本制度，造成病历档案丢失、损坏、泄露等行为的，将依照相关规定追究责任。

一、总则为规范医院病历档案管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院档案管理部门负责全院病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作。

2. 临床科室负责本科室病历的填写、整理、保管和及时上交。

3. 医院各相关部门应积极配合档案管理部门做好病历档案管理工作。

三、病历档案的收集与整理1. 病历档案的收集：病历档案包括门诊病历、住院病历、出院小结、手术记录、检查报告等。

2. 病历档案的整理：按照国家档案管理部门的要求，对病历档案进行分类、编目、装订、编号等工作。

3. 病历档案的归档：病历档案应在规定时间内归档，归档时应确保档案的完整、准确、真实。

四、病历档案的保管1. 病历档案的保管期限：门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

2. 病历档案的保管条件：病历档案应存放在安全、干燥、通风、防潮、防虫、防尘、防鼠、防火的专用档案室。

3. 病历档案的查阅：查阅病历档案应严格按照国家档案管理部门的规定办理，不得擅自借阅、复制、涂改、销毁档案。

五、病历档案的利用1. 病历档案的利用原则：依法、合规、及时、便民。

2. 病历档案的利用范围：病历档案的利用范围包括医疗、教学、科研、行政、法律等方面。

3. 病历档案的查阅程序：查阅病历档案应填写《病历档案查阅申请表》，经审批后方可查阅。

六、病历档案的销毁1. 病历档案的销毁原则：病历档案的销毁应严格按照国家档案管理部门的规定办理。

2. 病历档案的销毁程序：病历档案的销毁应经过审批，并在销毁前进行登记、清点、签字确认。

七、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院档案管理部门负责解释。

3. 本制度如有与国家档案管理部门规定不一致之处，以国家档案管理部门规定为准。

一、总则第一条为加强医院病历档案管理，确保病历档案的完整、准确、安全，提高医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及国家档案行政管理部门和卫生健康行政管理部门的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有病历档案的管理，包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像学检查报告等。

第三条医院病历档案管理应遵循以下原则：1. 依法管理：严格执行国家档案法律法规，确保病历档案的合法性、真实性、完整性。

2. 科学管理：运用现代档案管理手段，提高病历档案管理效率。

3. 严谨管理：病历档案管理人员应具备较高的业务素质和职业道德，确保病历档案的真实性、准确性和完整性。

4. 安全管理：加强病历档案的保密和安全管理，防止病历档案的丢失、损毁和泄露。

二、病历档案的收集与整理第四条医院应建立健全病历档案收集制度，确保病历档案的完整性和准确性。

第五条医师在诊疗过程中应认真填写病历，及时记录患者的病情、诊断、治疗和护理等信息。

第六条医师应按照病历档案的归档范围，将病历资料收集齐全，并在规定时间内交由病历档案管理人员。

第七条病历档案管理人员应按照病历档案的分类、编号、装订等要求，对收集到的病历资料进行整理。

第八条病历档案的整理应遵循以下原则：1. 分类清晰：按照病历档案的性质、内容、时间等进行分类。

2. 编号规范：采用统一编号方法，确保病历档案编号的唯一性。

3. 装订整齐：按照规定格式进行装订，确保病历档案的整洁。

4. 顺序排列：按照时间顺序排列病历档案，方便查阅。

三、病历档案的保管与利用第九条医院应建立健全病历档案保管制度，确保病历档案的安全。

第十条病历档案管理人员应负责病历档案的保管工作，包括：1. 日常保管：定期检查病历档案的保存环境，确保档案室温湿度适宜，防止档案霉变、虫蛀。

2. 安全防护：加强病历档案室的安全防范措施，防止火灾、水灾、盗窃等事故的发生。

3. 防止损毁：采取必要的防护措施，防止病历档案的损毁。

医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（3）体格检查、辅助检查结果；（4）诊断、治疗方案、治疗效果；（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；（6）患者签名确认的相关文件。

3.病历书写要求（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；（2）病历书写应保持连续性，不得中断；（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。

第一章总则第一条为加强病历档案的管理，确保病历档案的真实性、完整性和安全性，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告等医疗活动过程中形成的病历档案。

第三条病历档案管理应当遵循以下原则：（一）真实性：病历档案应当真实反映医疗活动过程，不得伪造、篡改、隐匿或者销毁。

（二）完整性：病历档案应当完整记录医疗活动过程，不得遗漏重要信息。

（三）安全性：病历档案应当采取有效措施，防止丢失、损坏、泄露或者被非法使用。

（四）可追溯性：病历档案应当便于查询、统计和分析。

第二章病历档案的收集与整理第四条病历档案的收集应当遵循以下要求：（一）门诊病历：由门诊医生在诊疗过程中填写，并在诊疗结束后及时归档。

（二）住院病历：由住院医生在诊疗过程中填写，并在出院后及时归档。

（三）手术记录、检验报告等：由相关医务人员在诊疗过程中填写，并在诊疗结束后及时归档。

第五条病历档案的整理应当遵循以下要求：（一）分类整理：按照病历类型、时间顺序等进行分类整理。

（二）装订归档：将整理好的病历档案装订成册，并按照档案编号顺序归档。

（三）电子病历：将病历档案数字化，建立电子病历系统。

第三章病历档案的保管与使用第六条病历档案的保管应当遵循以下要求：（一）指定专人负责保管病历档案，定期检查档案保管情况。

（二）病历档案应当存放在安全、干燥、通风的场所。

（三）病历档案的存放应当采取防潮、防虫、防火、防盗等措施。

（四）病历档案的查阅应当经相关部门负责人批准。

第七条病历档案的使用应当遵循以下要求：（一）病历档案仅限于医疗、教学、科研等合法用途。

（二）使用病历档案时，应当遵守国家有关法律法规和保密规定。

（三）不得泄露病历档案中的患者隐私信息。

第四章病历档案的销毁第八条病历档案的销毁应当遵循以下要求：（一）病历档案的销毁应当经相关部门负责人批准。

医院病历档案管理制度一、前言为了加强医院病历档案的管理，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应当遵循真实、完整、准确、及时的原则。

2. 医院应当设立专门的病历档案室，配备具有医疗知识和档案管理经验的专职或兼职人员负责病历档案的保存管理。

3. 病历档案室应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件，确保病历资料的安全。

4. 纸质病历应按照规定进行分类、整理、装订，并存放在病历档案室内。

电子病历应采用可靠的存储设备进行备份，确保数据安全。

5. 医院应建立健全病历资料保存期限规定，如下：（1）住院病历：自患者出院之日起保存至少30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起保存至少15年；（3）特殊病历：如涉及医疗事故、传染病、遗传病等，应长期保存。

6. 病历档案管理人员应定期对病历资料进行检查，发现破损、缺失、字迹不清等问题，应及时修复、补充、复制，确保病历资料的完整性。

7. 医院应制定病历资料销毁制度，对达到保存期限且无特殊规定的病历资料进行审批、登记、销毁。

销毁过程应有病历档案管理人员参与，并做好销毁记录。

8. 病历档案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息，不得擅自将病历资料带出病历档案室。

如有违反，依法承担相应责任。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者的病情及诊疗过程。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归等内容。

第一章总则第一条为规范卫生院病历档案管理工作，确保病历档案的完整、准确、安全，提高病历档案管理效率，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有病历档案的管理工作。

第三条病历档案管理应遵循以下原则：（一）真实性原则：病历档案应真实反映患者的病情、诊疗过程及结果；（二）完整性原则：病历档案应包含患者诊疗全过程的相关资料；（三）安全性原则：病历档案应采取有效措施，确保档案的保密性和安全性；（四）可追溯性原则：病历档案应便于查询和追溯。

第二章病历档案的收集与整理第四条病历档案的收集范围：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）手术记录；（四）会诊记录；（五）检查、检验报告；（六）影像学资料；（七）其他与诊疗活动相关的资料。

第五条病历档案的整理要求：（一）病历档案按照时间顺序排列，并标注序号；（二）病历档案的装订应整齐、牢固，不得随意拆散；（三）病历档案的纸张、装订材料应符合国家档案标准；（四）病历档案的封面应注明患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等基本信息。

第三章病历档案的保管与使用第六条病历档案的保管：（一）病历档案由专人负责保管，确保档案的完整、安全；（二）病历档案的存放应具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等条件；（三）病历档案的查阅、复制、借阅等，应严格按规定办理。

第七条病历档案的使用：（一）病历档案仅限于医疗、教学、科研、司法鉴定等合法用途；（二）查阅、复制、借阅病历档案，应填写相关申请表格，经批准后方可进行；（三）查阅、复制、借阅病历档案，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

第四章病历档案的销毁第八条病历档案的销毁：（一）病历档案的销毁应按照国家档案管理规定执行；（二）病历档案的销毁前，应进行严格审核，确保档案的完整性和准确性；（三）病历档案的销毁，应采取焚毁、销毁等方式，确保档案内容不被泄露。

第五章附则第九条本制度由我院医务科负责解释。

第一章总则第一条为加强医院病历档案的管理，确保病历档案的完整、准确、安全和有效利用，根据《中华人民共和国档案法》及有关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有门诊、急诊、住院及康复等部门的病历档案的收纳、整理、保管、借阅、销毁等工作。

第三条医院病历档案收纳管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保病历档案的合法性；（二）科学规范，确保病历档案的质量和标准；（三）安全保密，确保病历档案的保密性；（四）方便利用，确保病历档案的查阅和利用。

第二章病历档案的收纳第四条病历档案的收纳范围：（一）门诊病历：包括门诊病历首页、检查报告、检验报告、诊断证明等；（二）急诊病历：包括急诊病历首页、检查报告、检验报告、诊断证明等；（三）住院病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、检查报告、检验报告、手术记录等；（四）康复病历：包括康复病历首页、康复评估记录、康复治疗记录等。

第五条病历档案的收纳程序：（一）病历档案的整理：各部门按照规定的时间和要求，对病历档案进行整理，确保档案的完整性和准确性；（二）病历档案的审核：由病案室工作人员对整理后的病历档案进行审核，确保病历档案符合规定的要求；（三）病历档案的登记：对审核通过的病历档案进行登记，包括病历档案编号、病案类型、患者姓名、就诊时间等；（四）病历档案的归档：将登记后的病历档案按照规定的时间、顺序归入病历档案柜。

第三章病历档案的保管第六条病历档案的保管责任：（一）病案室负责病历档案的保管工作；（二）各部门负责本科室病历档案的保管工作。

第七条病历档案的保管要求：（一）病历档案柜应保持干燥、通风，防止霉变、虫蛀；（二）病历档案应按照编号顺序存放，不得随意翻动；（三）病历档案的查阅、借阅、复制等，应严格履行手续，确保病历档案的安全；（四）病历档案的销毁，应按照规定程序进行，并经上级主管部门批准。

第四章病历档案的借阅与利用第八条病历档案的借阅：（一）借阅者须出示有效证件，填写借阅登记表；（二）借阅病历档案不得超过两天，特殊情况需延长借阅期限的，应经病案室主任批准；（三）借阅者应爱护病历档案，不得擅自涂改、撕毁、损坏病历档案。

一、目的为加强病历档案管理，确保病历档案的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医疗机构的病历档案管理工作。

三、组织机构及职责1. 医院设立病历档案管理办公室，负责全院病历档案的统一管理工作。

2. 病历档案管理办公室的主要职责：（1）制定和实施病历档案管理制度及流程；（2）负责病历档案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作；（3）对病历档案的利用情况进行统计和分析；（4）对病历档案管理人员进行培训和考核；（5）协助有关部门对病历档案进行审计、检查和验收。

3. 临床科室病历档案管理员的主要职责：（1）负责本科室病历档案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作；（2）对病历档案的完整性、准确性、安全性进行监督；（3）对病历档案管理人员进行培训和考核。

四、病历档案管理制度1. 病历档案的收集（1）病历档案的收集范围：门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告、影像学检查报告等。

（2）病历档案的收集要求：病历档案应当真实、完整、准确、及时。

2. 病历档案的整理（1）病历档案的整理方法：按照时间顺序、病种分类、病情程度等原则进行整理。

（2）病历档案的整理要求：病历档案应当分类清晰、便于查阅。

3. 病历档案的归档（1）病历档案的归档时间：门诊病历归档时间为患者就诊后3个工作日内；住院病历归档时间为患者出院后7个工作日内。

（2）病历档案的归档要求：病历档案应当按照归档时间、病种分类、病情程度等进行归档。

4. 病历档案的保管（1）病历档案的保管地点：病历档案应当存放在病历档案室，实行集中保管。

（2）病历档案的保管要求：病历档案应当保持干燥、清洁、通风，防止虫蛀、霉变、火灾等事故。

5. 病历档案的借阅（1）借阅人应当具备相应的权限，经病历档案管理员批准后方可借阅。

（2）借阅病历档案时，应当填写借阅登记表，注明借阅人、借阅时间、归还时间等信息。