预防术中知晓的辩证思考

全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。

上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。

由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。

镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。

如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。

在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。

同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。

全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。

按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。

这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。

国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。

可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。

二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。

包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。

还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。

大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。

三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。

术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。

临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。

但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。

一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。

意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。

解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。

觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。

人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。

视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。

觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。

全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。

（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。

疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。

痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。

116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。

一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。

调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。

同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。

术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。

调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。

我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。

儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。

虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。

二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。

有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。

在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。

㊃临床研究㊃DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.41.007作者单位:100034北京大学第一医院麻醉科通信作者:时昕,Email:caitlin_shixin@患者发生术中知晓的危险因素及预防措施时昕㊀王东信㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨术中知晓的危险因素及预防术中知晓的有效方法㊂方法㊀2011年8月至2012年10月期间对北京大学第一医院麻醉科给予肌肉松弛(肌松)剂的全身麻醉患者进行术后随访,明确术中知晓的发生率,与2004年5月至2005年9月的结果进行历史对照㊂两组患者的一般情况㊁手术情况㊁麻醉技术㊁术中情况等相关因素分别与术中知晓发生的相关性进行单因素分析,筛选出P <0．10的若干因素进入多元Logistic 回归分析㊂结果㊀2011年8月至2012年10月期间共入选全麻患者6305例(近期组),其中发生术中知晓的患者为16例,术中知晓的发生率为0．25%;2004年5月至2005年9月共入选全麻患者2025例(历史对照组),其中发生术中知晓28例,术中知晓的发生率为1．38%㊂与历史对照组比较,近期组术中知晓的发生率显著降低(P <0．05)㊂近期组与历史对照组患者共8330例,共发生术中知晓44例,多元Logistic 回归分析结果显示,5个因素与术中知晓的发生风险显著相关(P <0．05),其中增加术中知晓发生风险的有3个:采用全凭静脉麻醉(OR =6．671),术中只吸N 2O 持续>30min(OR =8．791),术中发生明显循环波动(OR =9．995);其中有助于使术中知晓的发生风险降低,对患者起到保护作用的因素有2个:术前应用咪达唑仑(OR =0．060),术中进行麻醉气体监测(OR =0．441)㊂结论㊀对麻醉科医生加强有关术中知晓知识的宣教及采取措施改善麻醉管理与监护可有效地降低术中知晓的发生率㊂本研究中5个因素是术中知晓的独立预测因素㊂ʌ关键词ɔ㊀全身麻醉;㊀麻醉深度;㊀术中知晓The incidence of awareness with recall during general anesthesia has been lowered :a historical controlled trial ㊀SHI Xin ,WANG Dong-xin．Department of Anesthesia ,First Hospital ,Peking University ,Beijing 100034,ChinaCorresponding author :SHI Xin ,Email :caitlin_shixin@sina．comʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To evaluate the effect of our prophylaxis job against awareness during general anesthesia and identify the effective methods．To analyze the risk factors of awareness．Methods ㊀Patients who received general anesthesia requiring muscle relaxants were interviewed postoperatively．The cases with explicit recall (ER)were identified as the cases of awareness．The results of the patients were compared with a historical group of 2025cases in a previous study．Results ㊀16patients in the later group(6305cases),0．25%,had ER as compared with 1．38%in the earlier group (P <0．05)．8330patients were included in a Logistic analysis and factors associated with awareness were:TIVA technique (OR =6．671),O 2/N 2O-based anesthesia >30min (OR =8．791),obvious intraoperative blood pressure fluctuation (OR =9．995),midazolam as a premedication (OR =0．060),anesthetic gas monitoring (OR =0．441)．Conclusion ㊀Attentiveness on the knowledge of awareness and improvement in anesthetic management and monitoring were associated with a significantly reduced incidence of awareness as compared with a historical control population．ʌKey words ɔ㊀Anesthesia,general;㊀Anesthesia,depth;㊀Awareness㊀㊀全身麻醉(全麻)可定义为药物诱导和维持的无意识状态,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆[1]㊂术中知晓是指患者术后可回忆起全麻过程中发生的事件㊂虽然术中知晓是比较少见的全麻并发症,但因其可能给患者带来严重的长时间精神创伤,而越来越受到麻醉医生的关注和重视[2-3]㊂国外研究报道在应用肌松剂而未进行脑功能监测的全麻患者术中知晓的发生率为0．1%~0．2%[2,4-5]㊂2004年5月至2005年9月作者对应用肌松剂的全麻患者的调查显示该时期我院术中知晓发生率为1．38%[6]㊂为了降低术中知晓的发生率,我们随后对全科人员进行了有关术中知晓发生风险㊁危害及预防策略的培训,并采取各种措施减少术中知晓的发生㊂这些措施包括:全部手术间配置了麻醉气体万方数据监护仪,保证对全麻患者实施术中气体监护;尽量避免应用N2O-阿片类药物或N2O-硬膜外阻滞维持麻醉;鼓励麻醉诱导前或诱导时给予一定剂量的咪达唑仑等㊂本研究是前期研究的延续,与前期研究的结果进行比较,以了解前述干预措施的效果㊂对象与方法一㊁对象本研究为前瞻性历史对照研究,研究计划获得医院临床研究伦理委员会批准㊂北京大学第一医院麻醉科2004年5月至2005年9月应用肌松剂的全身麻醉患者[6]2025例,设为历史对照组,2011年8月至2012年10月应用肌松剂的全身麻醉患者6305例,设为近期组,入选标准和排除标准同前期研究㊂入选标准包括:年龄ȡ18岁㊁美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅳ级㊁在全麻下接受外科手术且全麻期间应用了肌松剂和人工气道(气管插管或喉罩)的连续患者㊂排除标准包括:语言交流受限,颅脑损伤,记忆受损,精神疾病史,已知或可疑有脑电异常,或无法进行术后随访的患者㊂二㊁方法本研究为双盲历史对照研究,所有患者均接受常规监测及麻醉,术前用药㊁麻醉用药和肌松剂的选择均由主管麻醉医师自行决定,所有麻醉医师均未被告知本研究的进行㊂所有患者均未进行脑电双频指数(BIS)监测㊂术后第1天由不参加麻醉㊁手术的独立研究人员对患者进行随访,访视时向患者提问国际通用的5个标准问题[7],对于确定或可疑有术中知晓的患者于术后1周再次进行随访㊂本研究中的术中知晓患者均为肯定的知晓㊂三㊁统计学分析计量资料表示为ʏxʃs或中位数(四分位间距),组间比较采用独立样本t检验或非参数检验;计数资料表示为例数(%),组间比较采用χ2检验㊂术中知晓的预测因素采用Logistic回归分析,先用单因素分析法筛选出P<0．10的相关因素,然后用多因素分析(后退法)筛选出独立预测因素㊂统计分析采用SPSS12．0软件,双侧P<0．05为差异有统计学意义㊂结果近期组连续进行病例入选共15个月,最终6305例参与数据分析㊂历史对照组连续进行病例入选共17个月,最终2025例参与数据分析㊂两组患者的基础和术中情况见表1㊂与历史对照组相比,近期组手术时间明显缩短㊁高ASA分级患者比例明显增加㊁急诊手术比例明显增加㊁诱导前或诱导时使用咪达唑仑的患者比例明显增加㊁术中使用喉罩进行气道管理的比例明显增加㊁全凭静脉麻醉使用率明显增加㊁硬膜外-全身复合麻醉使用率明显减少㊁术中监测麻醉气体浓度的比例明显增加㊂表1㊀两组患者的特点及围手术期情况比较项目历史对照组(n=2025)近期组(n=6305)P值年龄(岁)53．1ʃ15．752．9ʃ15．6>0.05体质量(kg)65．1ʃ11．765．4ʃ12>0.05女性(例)1024(50．6)3650(57．9)0．000 ASA分级㊀Ⅰ级659(32．5)1316(20．9)㊀Ⅱ级1196(59．1)4303(68．2)㊀Ⅲ级167(8．2)653(10．4)㊀Ⅳ级3(0．1)33(0．5)ASAȡⅢ级170(8．4)686(10．9)0．001急诊手术4(0．2)378(6)0．000手术时间(min)183．5ʃ123．7165．7ʃ127．90．000手术类型㊀心㊁胸手术296(14．6)875(13．9)㊀脊柱㊁四肢及浅表手术483(23．9)1234(19．6)㊀呼吸内科介入手术0(0．0)58(0．9)㊀颅脑手术64(3．2)167(2．6)㊀腹部手术1182(58．4)3971(63)麻醉技术㊀诱导前或诱导时给予咪达唑仑367(18．1)2089(33．1)0．000㊀气道管理采用喉罩14(0．7)1714(27．2)0．000㊀全凭静脉麻醉58(2．9)821(13．0)0.000㊀全麻复合神经阻滞842(41．6)923(14．6)0.000术中情况㊀术中监测麻醉气体浓度456(22．5)6305(100)0．000㊀麻醉期间单纯吸入N2O>30min a113(5．6)122(1．9)0.000㊀术中体外循环20(1．0)90(1．4)>0．05㊀术中循环波动b78(3．9)62(1．0)0．000㊀㊀注:a复合阿片类药物或硬膜外阻滞;b收缩压(SBP)ɤ90mm Hg (1mm Hg=0．133kPa)累计30min以上;括号内为百分率(%)㊀㊀术中明确诊断的术中知晓发生率历史对照组为1．38%(28/2025),近期组为0．25%(16/6305),近期组明显低于历史对照组(P=0．000)㊂单因素分析中共筛选出7个与术中知晓相关的因素,包括性别为女性㊁体质量大㊁诱导前/中给予咪达唑仑㊁采用全凭静脉麻醉㊁术中监测麻醉气体浓度㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N2O>30min 和术中发生明显的循环波动(SBPɤ90mm万方数据Hg,1mm Hg =0．133kPa,累计30min 以上)㊂表2㊀术中知晓的预测因素项目单因素分析a OR P 值多因素分析b OR 95%CI P 值女性0．4780．029---体质量(每增加1kg)0．9750．067---诱导前/中应用咪达唑仑0.0550.0040.0600.008~0.4410.006麻醉采用全凭静脉麻醉4.0040.000 6.671 3.308~13.454<0.001术中监测麻醉气体浓度0.3330.0000.4410.225~0.8660.017吸入麻醉期间单纯吸入N 2O>30min9.1710.0008.7913.897~19.833<0.001术中发生明显循环波动c9.6060.0009.995 3.862~25.866<0.001㊀㊀注:a 以术中知晓发生与否作为每个因素的应变量;b 以术中知晓发生与否作为单因素分析中所有P <0．10因素的应变量,采用后退法分析;c SBPɤ90mm Hg 累计30min 以上; - 表示女性与体质量为剔除因素㊀㊀多因素Logistic 回归分析结果显示其中5个因素是术中知晓的独立预测因素,其中采用全凭静脉麻醉(OR =6．671)㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N 2O>30min(OR =8．791)和术中发生明显循环波动(OR =9．995)明显增加术中知晓发生风险,而诱导前/中给予咪达唑仑(OR =0．06)和术中监测麻醉气体浓度(OR =0．441)明显减少术中知晓的发生风险(表2)㊂讨论本项历史对照研究观察了不同时期接受全身麻醉期间需要给予肌松剂和使用人工气道的成年患者术中知晓的发生情况,结果发现术中知晓发生率从7年前的1．38%降低至目前的0．25%,其发生风险降低了78．6%㊂本研究也发现麻醉诱导前/中给予咪达唑仑㊁术中监测麻醉气体浓度明显减少术中知晓发生风险,而采用全凭静脉麻醉㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N 2O㊁术中发生明显的循环波动明显增加术中知晓发生风险㊂与7年前相比,我们目前的患者状况及麻醉㊁手术情况均发生了一些明显的变化㊂在患者人群方面表现为危重患者(ASA 3~4级)明显增加;在手术方面表现为手术时间明显缩短㊁急诊手术明显增加;在麻醉管理方面表现为诱导前/中给予咪达唑仑的比例明显增加㊁诱导后使用喉罩进行气道管理的比例明显增加㊁使用全凭静脉麻醉的比例明显增加㊁术中监测麻醉气体浓度的比例明显增加,而静吸复合麻醉期间长时间单纯吸入N 2O(>30min)的比例明显减少㊁硬膜外-全身复合麻醉的患者比例明显减少㊁术中发生循环剧烈波动的比例明显减少㊂本研究中使用全凭静脉麻醉是术中知晓的独立危险因素,这与之前一些研究的结果一致[8-10]㊂而全凭静脉麻醉近年来应用越来越广泛,如何预防全凭静脉麻醉期间术中知晓的发生是我们面临的重要问题㊂从本研究的结果看,诱导前/中给予一定剂量的咪达唑仑㊁复合一定浓度的吸入麻醉药都可以有效地减少术中知晓的发生㊂N 2O-硬膜外或N 2O-阿片类药物的复合麻醉方式曾一度得到较为普遍的应用㊂本研究证明这种麻醉方式较大程度地增加了术中知晓的发生风险(OR =8．791),因此术中应尽量避免长时间单纯吸入N 2O 维持麻醉,建议复合低浓度挥发性吸入麻醉药或静脉麻醉药㊂预防性应用苯二氮类药物不仅可以预防术中知晓的发生,还可以减轻患者进入手术室后的紧张焦虑,但很少增加患者支出㊂这也是2006年ASA 术中知晓与脑功能监测指南中推荐的减少术中知晓发生的策略之一[11]㊂咪达唑仑因其具有缓解焦虑及顺行性遗忘作用,越来越广泛地作为术前药物应用于临床麻醉,是目前应用最广的术前用药㊂本研究中术前给予咪达唑仑的患者术中知晓的发生率为0．04%,而术前未给予咪达唑仑的患者术中知晓发生率为0．73%,术前应用咪达唑仑是减少术中知晓发生的保护因素㊂本研究中我院目前咪达唑仑作为术前用药的使用率为33．1%,较7年前的18．1%有显著提高,但与国外成人中50%~90%的使用率比较还有一定差距[12]㊂7年前由于条件有限,我院全麻患者中进行麻醉气体监护的比例仅为22．5%㊂目前我院每个手术间均配备了麻醉气体监护设备,保证对每个全麻患者均能进行吸入麻醉药物浓度监测㊂本研究也发现术中吸入麻醉浓度监测明显减少了术中知晓的发生㊂有研究发现,术中监测呼气末麻醉药浓度(维持0．8~1．2MAC)与监测BIS(维持40~60水平)在减少术中知晓发生率方面没有明显差别[13-14]㊂万方数据因此,全身麻醉期间应常规监测吸入麻醉药浓度以降低术中知晓的风险㊂随着危重患者手术增加,术中出血循环波动的可能性也会增加,低血压时减浅麻醉深度是很多麻醉医师的自然选择㊂本研究发现术中血压波动也增加了术中知晓的发生㊂因此对于术中出现低血压必须减浅麻醉的患者,应考虑及时预防性使用苯二氮类药物,以避免因麻醉过浅而导致术中知晓发生㊂由于本研究样本量较大,临床麻醉中所用药品种类较多,未能对每个患者的麻醉药物总量或单位时间内用量进行统计和比较,是本研究的不足之处㊂参考文献[1]Prys-Roberts C．Anaesthesia:a practical or impracticalconstruct?.Br J Anaesth,1987,59:1341-1345．[2]Bruchas RB,Kent CD,Wilson HD．Anesthesia awareness:narrative review of Psychological Sequelae,treatment,and incidence．J Clin Psychol Med Settings,2011,18:257-267．[3]Lennmarken C,Bildfors K,Enlund G,et al．Victims ofawareness．Acta 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(1)开门见山,首先说明本例需要从哪几个方面讨论;(2)写清诊断和治疗思路,如何发现并优先处理疾病的关键问题;(3)请将疑点㊁鉴别诊断要点另列出,通过什么手段排除相关疾病;(4)给出本例的最后诊断和诊断依据;(5)若为误诊,则总结经验教训;(6)若为罕见病,则介绍目前国内外的最新进展;(7)列出相关的国内外主要参考文献㊂字数以控制在2000~2500字为宜㊂万方数据患者发生术中知晓的危险因素及预防措施作者：时昕， 王东信， SHI Xin， WANG Dong-xin作者单位：北京大学第一医院麻醉科,100034刊名：中华医学杂志英文刊名：NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA年，卷(期)：2013,93(41)本文链接：/Periodical_zhyx201341007.aspx。

术中知晓的若干问题术中知晓的若干问题随着医疗技术的发展，手术操作已经越来越精密化，术中出现的各种问题也越来越复杂化。

因此，术中出现问题的情况时有发生，这对于患者的安全和术后康复都有很大的影响。

在这篇文章中，我将讨论术中需要知道的一些问题。

1. 消毒和手套换技术在手术前，医护人员需要进行一系列的准备工作，并必须确保手术器械和操作区域彻底消毒，以确保手术不会引起感染。

在术中，医护人员还需要注意手套的更换，以避免可能的十字污染。

医护人员必须遵循正确的手套换技术，确保手套的更换不会影响手术过程的进行。

2. 治疗过程的实时监测在手术操作过程中，医护人员需要实时监测患者的生理指标，如血压、心率和呼吸等，以确保患者的生命体征一直处于安全状态。

同时，医护人员还需要监测手术器械和设备的运行状况，以确保手术过程的顺利进行。

3. 麻醉过程的管理麻醉过程是手术过程中最重要的一部分，医护人员需要保证患者的麻醉状态良好，同时也需要避免麻醉过量或过轻引起的并发症。

医护人员需要密切关注患者的麻醉状态，并及时调整麻醉剂的剂量，以确保麻醉过程的安全和有效。

4. 治疗方案的调整在手术过程中，医护人员可能需要根据患者的实际情况和治疗进程对治疗方案进行调整。

因此，医护人员需要具有相关的医疗知识和技能，能够在保证手术安全的前提下，尽可能地减少患者的痛苦和损伤。

5. 紧急情况的处理在手术过程中，突发的紧急情况可能会对患者的生命造成威胁。

因此，医护人员需要随时准备对可能出现的紧急情况进行处理。

在出现任何紧急情况时，医护人员需要迅速做出决策，并采取必要的措施，以确保患者的生命安全。

6. 术后的照顾和处理手术后的恢复期同样重要，医护人员需要给予患者适当的术后医疗照顾和指导。

医护人员需要告知患者该如何进行恢复和康复，以及可能出现的并发症和应对方法。

以上是术中需要知道的一些问题，医护人员在手术前、中、后都应该密切关注这些问题，保证手术安全和患者的康复。

临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。

然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。

由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。

其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。

鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。

【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。

由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。

1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。

(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。

(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。

(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。

有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。

3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。

术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。

知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。

一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。

前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。

不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。

下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。

2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。

3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。

4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。

手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。

如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。

为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。

二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。

（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。

预防术中知晓的辩证思考
段彬;蔡宏伟
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2009(030)016
【摘要】哲学的辩证思维在临床麻醉中具有重要意义.术中知晓是全球麻醉学界面临和尚未解决的问题之一.麻醉药物和麻醉技术的安全性及可控性大大提高,但术中知晓仍时有发生.本文就如何避免术中知晓的发生具体分析了几种常用的辩证思维方法,论述了运用这些方法的必要性及可行性.
【总页数】2页(P60-61)
【作者】段彬;蔡宏伟
【作者单位】中南大学湘雅医院麻醉科,湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院麻醉科,湖南长沙,410008
【正文语种】中文
【中图分类】R614.2
【相关文献】
1.麻醉深度监测对预防术中知晓的研究进展 [J], 平斯妍;刘丹彦;
2.预防全麻术中知晓的研究进展 [J], 孙豪;董沙沙;刘伟
3.预防术中知晓的辩证思考 [J], 段彬;蔡宏伟
4.盐酸纳布啡与芬太尼预防腹腔镜手术术中知晓的对比性研究 [J], Lin Qian
5.基于风险评估策略下的护理干预对预防腹腔镜子宫肌瘤切除术中知晓并发术后应激障碍的影响 [J], 陈德慧
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术中知晓的发生与防范胡　芳,陈世彪(南昌大学第一附属医院麻醉科,江西　南昌　330006)中图分类号:R614.1 文献标识码:A 文章编号:1001-5779(2009)03-0481-02 术中知晓是指全身麻醉术后病人能清晰回忆术中发生的事情,是全麻手术中病人意识存在的标志。

术中知晓是现今全球麻醉学界面临和尚未完全解决的问题,属于全身麻醉并发症,大体可分为两类:即有痛觉知晓与无痛觉知晓,前者术后问题较多,无痛知晓的发生率为高。

术中知晓的患者可能存在听觉、视觉及不同程度的疼痛,而在应用肌肉松弛药的情况下,患者处于完全麻痹的状态,可能感到恐惧、焦虑、无助,近年来越来越多的报道认为术中知晓病例术后会发生不同程度的后遗症状[1],因此术中知晓的问题越来越受到患者和麻醉医生的关注。

目前虽然术中知晓的发生率呈逐渐下降的趋势,但尚不能完全避免,其发生的原因可能与多种因素以及个体差异有关。

美国术中知晓的发生率约为0.12%,心脏手术可达1%以上;而在我国平均为2%,心脏手术高达6%[1-6]。

术中知晓对病人与麻醉医师具有同等的重要意义。

就病人而言,知晓让患者处在极度恐惧和痛苦之中,可以导致精神上的障碍和创伤性的机体功能紊乱;就麻醉医师而言,知晓可能会引起医疗纠纷的增多[7]。

避免和预防知晓并非简单加深麻醉即可达到,因为单纯的加深麻醉将可能导致其他并发症的发生。

当前我们较常用的为加强对镇静程度及麻醉深度的监测以减少知晓的发生。

1　发生麻醉中知晓的可能原因术中产生知晓的原因很多,从理论上讲,发生术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足,未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。

通常可在术后24h内访视病人,通过提问的方式以确定是否存在术中知晓的发生:(1)术前你记得的最后一件事是什么?(2)你还记得什么?若病人提示对术中的事情有清楚的记忆,将进一步提问:(1)当时你听到什么?感觉到疼痛?全身能动吗?(2)持续多久?(3)现在对你有什么影响?经上述提问,若病人对从麻醉诱导至意识恢复之间的大部分事情有清晰回忆即可定为术中知晓[8]。

术中知晓的若干问题手术是医学中重要的治疗手段之一，但手术过程中也存在一定的风险和不确定因素。

为了减少手术中的意外发生，保障患者的权益，医疗机构的医务人员应该在手术前向患者充分介绍手术的意义、过程和风险，并告知患者需要注意的事项。

本文将就手术中需要注意的一些问题进行探讨。

一、手术的种类根据手术的目的和方法，手术可以分为诊断性手术、治疗性手术、缓解性手术等不同类型。

对于不同类型的手术，医务人员需要向患者说明手术的目的和意义，具体的手术过程以及手术后的注意事项。

同时还应对可能出现的并发症进行充分的告知，让患者了解手术的风险并做好心理准备。

二、麻醉方式在手术前，医务人员还应告知患者关于麻醉方式的选择。

主要分为全身麻醉、局部麻醉、腰麻等多种类型。

不同的麻醉方式对患者的影响不同，医务人员应该评估患者的身体状况和手术的特点，选择适合患者的麻醉方式。

三、手术前的准备手术前，患者需要进行一系列的检查和准备工作，如血液检查、心电图、胸片等。

医务人员应向患者仔细说明需要做的检查和准备事项，并告知这些检查的意义和作用。

患者在按照医务人员的要求进行检查和准备后，才能保证手术的顺利进行。

四、手术过程中需要注意的问题在手术过程中，医务人员需要注意手术区域的卫生，避免感染发生。

同时，医务人员需密切关注患者的生命体征，及时发现异常情况并采取措施。

对于需要重大手术的患者，还需要准备好直接将患者转入重症监护室，在手术后保持患者的稳定。

五、手术后的护理手术后，患者需要一个逐渐恢复的过程。

医务人员需要告知患者术后的护理注意事项，包括休息、饮食、药物使用等方面。

同时，医务人员还需对手术部位进行仔细观察，防止感染和出血等并发症的发生。

对于手术后需要康复训练的患者，还需要制定科学的康复计划。

六、罕见的手术并发症虽然手术过程中的风险已经得到了充分的评估和控制，但仍有可能发生一些罕见的手术并发症。

对于这些不可预见的意外事件，医务人员应当及时采取措施，减少并发症的发生和对患者的影响。

术中知晓判断标准在手术过程中，病人可能出现麻醉苏醒的并发症——术中知晓。

这一情况虽然极其罕见，但是当发生时，我们必须采取及时的、正确的措施来确保患者的安全并避免进一步的不良后果。

然而，对于何时可以认定为“术中知晓”，目前并没有一个明确的判断标准。

本文将对此进行探讨和研究。

一、术中知晓的定义和影响术中知晓是指患者在手术过程中恢复了意识，能够感知到手术过程中的各种刺激（如噪音、触痛等）。

这种情况可能对患者的心理健康产生深远的影响，包括长期的心理创伤、抑郁甚至精神疾病。

因此，医护人员必须对此给予高度的重视。

二、术中知晓发生的因素许多因素可能导致术中知晓的发生，包括但不限于患者年龄、健康状况、药物使用以及手术时长等。

这些因素的相互作用可能会增加术中知晓的风险。

了解这些风险因素有助于我们提前做好预防工作。

三、现有的术中知晓判断标准及其局限性目前，临床医生主要依据患者的症状、体征以及心理状态来判断是否发生了术中知晓。

然而，这种判断方法主观性强，容易受到医生经验和技术水平的影响，而且无法准确量化。

此外，一些轻微的意识恢复可能并未引起患者的明显不适，但却可能对他们的心理造成潜在的伤害。

因此，我们需要一种更为客观、准确的判断标准。

四、新型术中知晓判断标准的提出与实验验证基于最新的神经科学研究成果，我们可以构建一种新型的术中知晓判断标准。

该标准主要包括以下几个方面：脑电信号的变化、心率变异性的改变、疼痛阈值的变化以及对声音刺激的反应等。

通过将这些指标纳入判断标准，我们将能更准确地识别出轻度意识恢复的情况。

为了验证这一新型判断标准的可靠性，我们在一组模拟手术的患者身上进行了试验。

结果表明，该标准能够在很大程度上预测实际发生的术中知晓情况，且具有较高的准确性。

五、结论的应用与展望一旦这一新型的术中知晓判断标准得到临床验证并广泛应用，它将为手术过程中的风险评估提供重要的参考。

通过早期识别和干预，我们可以降低术中知晓对患者的心理影响，减少医疗纠纷，提高医疗服务的质量。

预防全麻术中知晓的研究进展【摘要】术中知晓指的是患者在全身麻醉手术当中，存在着意识和明确的记忆，在手术之后，能够回忆其中所发生的事情，并且告知是否存在着疼痛的情况。

从总体上来说，术中知晓的发生概率并不是特别高，但是一旦发生这样的问题，就容易给患者带来比较大的困扰，例如患者会存在不同程度的心理方面的后遗症，甚至会有患者出现创伤后的应激障碍。

总结分析预防术中的知晓最新研究进展，能够为广大的麻醉医师提供更多的治疗思路，预防患者出现术中知晓的现象。

【关键词】预防；全麻手术；知晓；研究进展自从1950年报道了第一例全身麻醉手术当中知晓情况之后，术中知晓已经成为了医学界当中从事麻醉工作人员的关注话题，并且至今都是全球满学界需要面临的一个问题，也是尚未得到妥善解决的一个难题[1]。

目前针对全麻醉手术当中知晓的发生和预防存在者比较多的争议，很多新的技术都可以监测手术当中知晓的发生，但是这样的检测技术并不能够完全避免手术过程当中出现知晓发生的现象，因此，本文主要对预防手术当中知晓的最新进展进行综述。

一、术中知晓的发生机制目前在临床的实践过程当中，还没有能够有效的区分手术当中的患者是处在觉醒的状态，还是睡眠的状态，为了能够更好的改善全麻醉手术当中监测器的性能，需要充分的了解手术当中神经生物学的具体机制，主要的内容包含着记忆和意识等等[2]。

1、意识机制历史机制通常情况下是人们的机体对于自身和环境的一个感知，一个较为健全的意识状态，受到大脑皮层觉醒的影响，而觉醒也是人的大脑皮层最基本的一种生理现象[3]。

在全麻醉的手术当中，却麻醉的药物既能够对大脑皮层产生抑制作用，同时也能够对脑干网状上行激活系统的活动进行抑制，让患者进入到一个睡眠和麻醉的状态当中，会在神经介导抑制的作用之下，对觉醒和意识进行一定程度上的干扰，最终引发人们身体当中的麻醉现象[4]。

对于不同的麻醉药物和镇静药物来说，他们在睡眠的调节方式方面和具体的麻醉效应都有着区别，通常情况下，丙泊酚和苯海拉明可以对来自乳头体的组胺能神经元的传递进行抑制或者阻断，让人们出现催眠方面的现象[5]。

中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识引言：在手术过程中，术中知晓是一种极为危险的情况，对于患者来说可能造成严重的后果。

为了提高手术安全性，保障患者的手术过程中不会出现术中知晓的情况，中华麻醉学会召开了一次专家会议，针对术中知晓的预防和脑功能监测进行讨论，形成了以下的专家共识。

一、术中知晓的定义和分类术中知晓是指患者在全身麻醉的情况下，在手术过程中的疼痛感受，意识清晰或部分清晰。

术中知晓可分为：1.完全知晓：患者能清晰地意识到手术过程中所发生的事情，过程中可能会感受到疼痛。

2.部分知晓：患者对手术过程和环境有模糊的记忆，但不清晰。

术中知晓的发生可能与麻醉操作技术、药物选择、患者个体差异等因素有关。

二、术中知晓的危害与预防措施术中知晓对患者的心理和生理都会造成一定的影响，可能导致患者术后焦虑、抑郁等心理问题，并且增加患者对手术的恐惧感。

为了预防术中知晓的发生，应采取以下措施：1.积极的术前沟通和评估：麻醉医生应与患者进行充分的术前沟通，了解患者的身体状况和麻醉相关的个体差异，进行风险评估。

2.合理的麻醉药物选择：选择适合患者的麻醉药物，根据患者的年龄、性别和身体状况进行个体化的麻醉药物方案。

3.安全的麻醉操作：在手术过程中，麻醉医生应密切监测患者的麻醉深度，调整麻醉药物的剂量，保证患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。

4.应用脑功能监测技术：脑功能监测技术，如脑电图（EEG）、经颅多普勒超声（TCD）等，可以帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，及时调整麻醉药物的剂量。

5.综合评估术中知晓风险：在患者个体化的麻醉方案中，应综合考虑患者的年龄、性别、身体状况、手术类型等因素，评估术中知晓的风险，制定相应的预防措施。

三、脑功能监测的价值与应用脑功能监测可以评估患者的脑血流动力学、脑电活动等指标，帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，调整麻醉深度和麻醉药物剂量，减少术中知晓的发生。

脑功能监测技术包括：1.脑电图（EEG）监测：通过监测患者的脑电活动，判断患者的麻醉深度和意识状态。

术中知晓预防和脑功能监测专家共识（全文）目录一、术中知晓的定义和基本概念二、术中知晓的发生率及潜在危害三、术中知晓的发生机制和可能危险因素根据ASA的调查，患者对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡等。

而ASA近年提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。

由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。

一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。

在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。

意识被定义为病人患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。

麻醉科医生判断患者的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。

例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。

但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人患者的这种有目的的反应将很难被观察到。

记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。

本共识中，知晓定义为回忆，因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。

术中做梦也不认为是术中知晓。

回忆指患者能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。

通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。

意思和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。

患者在术中存在意识或能够按要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。

研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7％左右。

同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作。

麻醉术中知晓的心得术中知晓指在全麻过程中发生意识的恢复的现象。

全麻状态意味着病人意识缺失，但病人有可能因为镇静或者遗忘效应不足出现术中知晓和术后回忆等情况。

目前临床实施的全身麻醉基本上为复合式麻醉或全凭静脉麻醉，其实质是在多种不同作用的药物同时作用下使患者产生镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛以满足手术需要的麻醉状态。

如果出现术中知晓，患者可存在意识，可听见周边环境的声音或者感触到手术操作的牵拉，但是无法控制肢体的任何运动，包括：睁眼、咳嗽等。

同时，伴或不伴有对疼痛的感知。

过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，但随着对术中知晓尤其是外显记忆和内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。

由术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等不良事件，可能对患者产生严重不良后果，同时也容易形成医疗纠纷。

目前主要根据Brice 和Moerman 所提出的方法进行随访。

手术结束患者苏醒后即刻随访：（1）你记得进入手术间吗？（2）你记得护士给你扎针吗？（3）你在手术间睡觉前记得的最后一件事情是什么？（4）你醒来记得的第一件事情是什么？（5）在这两件事情之间你记得发生了什么事情吗？若病人没有提示任何术中记忆，则不在提问其他问题。

若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进一步提问以下问题：（1）听到了什么？（2）看到了什么？（3）感觉到了什么?（4）有疼痛感觉吗？（5）运动障碍情况。

（6）评判患者的精神状态。

判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访。

病人刚恢复意识时进行随访，大多数病人此时处于嗜睡状态，结果不可靠，通常认为术后 24小时内访视较为合适。

术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异，而与手术种类的关系尚无定论，全凭静脉麻醉比吸入麻醉引起的术中知晓几率要高，运用咪唑安定等有遗忘作用的药物可以降低术中知晓的发生率。

但明显延长患者的术后苏醒时间。

除了选择应用具有遗忘作用的药物外，其他因素也可以影响术中知晓的发生，比如：麻醉机是否工作正常，是否有漏气，挥发罐是否有麻醉剂，液体通路是否有堵塞，输液泵是否会报警，肌松药的选择及诱导时的使用顺序，手术结束前停止麻醉药物使用的时间问题等。

长托宁预防术中知晓机制
长托宁预防术中知晓机制是指医疗机构在实施手术前，应告知患者手术所涉及的内容、手术的目的、操作方法、可能的风险和并发症等相关信息，以及术后的护理要求，让患者做出知情同意并参与决策的过程。

具体包括以下几个方面：
1. 术前讲解：医生会向患者详细说明手术的目标、方法、风险、可能的并发症等相关信息，以便患者了解手术的必要性和风险。

2. 同意书签署：在了解手术相关信息后，患者需要签署手术同意书，表示自愿接受手术并知情同意。

3. 双向沟通：医生应主动倾听患者的疑虑和需求，解答患者关于手术的问题，确保患者充分了解手术内容。

4. 信息记录：医疗机构应记录手术知情同意的过程，包括术前讲解的内容、患者提出的问题和医生的解答等，以备后续参考。

长托宁预防术中知晓机制的目的是为了保障患者的知情权和自主权，让患者参与手术决策，减少误解和纠纷的发生，并提高手术的成功率和患者的满意度。