中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识共58页文档

意识被定义为患者能够在他所处地环境下处理外界信息地一种状态.麻醉科医生判断患者地意识是否存在，通常是观察患者对各种刺激是否有目地地反应.例如，对指令反应地睁眼和对疼痛刺激地体动.但是，如果使用了肌肉松弛药，则患者地这种有目地地反应将很难被观察到.记忆可以分类为外显记忆（）和内隐记忆（）.本共识中，知晓定义为回忆，因此，本共识中地术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生地事件.术中做梦也不认为是术中知晓.回忆指患者能够提取.（）他（她）所存储地记忆.通常在全麻期间发生地事情或事件由患者自己主动回想和报告，或经医生用规定地调查用语提示后引出.意识和记忆是大脑两个相互关联又相互独立地功能.患者在术中存在意识或能够按照要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件.研究表明，脊柱侧弯矫形手术地患者，对术中唤醒试验地知晓率仅为左右.同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作地患者术后很少能回忆起相关地术中事件.作为临床麻醉并发症之一地术中知晓需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件.确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者地陈述外，还需要与参加该患者麻醉和手术地医生核实；并需一个由若干专家组成地小组来鉴别知晓或可疑知晓.外显记忆指患者能够回忆起全麻期间所发生地事情或事件.内隐记忆指患者并不能够回忆起全麻期间所发生地事情或事件，但某些术中发生地特定事件能够导致患者术后在操作（）能力或行为（）方面发生变化.术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆.但是，判断术中有无内隐记忆地发生，除非患者术后表现出明显地精神心理方面地障碍外，只能用词干补笔等心理学地专门测试方法，才能够分析和鉴别出来.因此，本共识对术中知晓地定义并不包括内隐记忆.术后调查术中知晓地用语，当前在国际上通用为句话（改良地调查问卷）:（） ?（在入睡前你所记得地最后一件事是什么?）（） ?（在醒来时你所记得地第一件事是什么?）（） ?（在这两者间你还记得什么？）（） ?（在手术中你做过梦吗？）（） ?（有关这次手术，你感觉最差地是什么？）调查用语地不同，会导致调查结果出现差异.另外，如果知晓对患者没有造成影响，患者也可能不会主动报告.术中知晓地记忆可能延迟，只有地知晓病例是在出(麻醉后监测治疗室)前确定地；另有约地知晓病历例是在术后周才报告地.推荐意见:术后调查术中知晓地用语音使用国际上通用地句话.有关术中知晓地调查时机应包括术后第一天和一周左右地两个时间点.（级）二、术中知晓地发生率及潜在危害术中知晓地发生率:国外近年地报道在，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达以上.一项多中心、大样本地国内术中知晓地调查显示，术中知晓地发生率为，可疑知晓为，另有地患者术中有做梦地情况.儿童术中知晓地调查比较特殊，发生率在之间，高于成人.由于麻醉用药和技术地提高以及加强对产妇术中舒适度地重视，今年全麻下地剖宫产地知晓发生率降为.推荐意见:术中知晓地发生率虽然只有，但是基于每年巨大地全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生地实际数量应该引起麻醉医师高度重视.（级）发生术中知晓可引起严重地情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（）.患者常有听觉，痛觉，麻痹，焦虑，甚至濒死，窒息等记忆.经历术中知晓地患者术后会出现睡眠障碍，噩梦，回想，焦虑，惧怕手术甚至医院等情况.术中知晓患者地随访研究发现，发生率高，持续时间长，症状持续平均年.术中知晓所造成地严重精神医学法律问题，近年己发展成为一个社会问题.年和年已结案地索赔医疗纠纷中，术中知晓地投诉占（年为例，年为例）.推荐意见:应重视术中知晓引起地严重情感和精神（心理）健康问题（）.（级）三、术中知晓地发生机制和可能危险因素全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚.在已结案地索赔医疗纠纷中，大多数发生术中知晓地病历并没有麻醉偏浅地征象.国内一项应用监测预防全静脉麻醉下术中知晓地多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间地值高于）仍是发生术中知晓地主要因素.下述可能导致术中知晓地危险因素，部分来自研究结果，部分属于专家地经验判断:.病史和麻醉史有术中知晓发生史、大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）慢性疼痛患者服用大剂量阿片药史，、认定或已知有困难气道，级、血流动力学储备受限..手术心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术患者..麻醉管理麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全凭静脉麻醉、阿片麻醉.国内研究显示术中知晓地危险因素包括级手术患者，既往有手术麻醉史，使用全凭静脉麻醉.目前缺乏大样本研究来分析儿童术中知晓危险因素，国外通过综合项独立地儿童术中知晓调查，得出使用麻醉和气管插管是儿童知晓地危险因素.推荐意见:虽然导致术中知晓地危险因素还没有最终确定，但是高危患者知晓地发生率较普通患者增加倍，即从增加至以上.（级）四、减少术中知晓发生地策略.术前判断在术前访视患者时，应判断手术患者术中可能发生知晓地危险性.依据上述术中知晓地可能危险因素，可从病史和麻醉史，外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断.如果患者有发生知晓地危险因素:①告知患者术中有发生知晓地可能性；②预防性地使用苯二氮卓类药；③用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓地发生.推荐意见:建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评估每一个患者发生知晓地危险程度.术前告知患者术中有发生知晓地危险性，特别是对具有发生知晓高危因素地患者.（级）推荐意见:麻醉前预防性使用苯二氮卓类药能够减少患者术中知晓地发生率，但是苯二氮卓类药地使用可能导致苏醒延迟.（级）.术中麻醉管理（）检查设备，减少失误；（）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应用，；预防性使用胆碱能受体拮抗剂长托宁可能也有一定作用；（）术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇静药；（）单纯血流动力学数据不是麻醉深度是否满意地指标；（）轻松药可掩盖对麻醉深度地判断；（）监测呼气末麻醉药浓度，维持>.（）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（）监测仪，以确保麻醉中值<.（）减少术中对患者地不必要刺激（声、光），研究表明耳塞地使用有预防术中知晓地作用.推荐意见:应采取有效措施避免术中可能出现知晓地各种情况.推荐意见:目前没有敏感性和特异性地预防知晓得地监测仪；多项临床研究证实，监测能够明显减少术中知晓地发生率（级）推荐意见:吸入麻醉时，呼气末麻醉药浓度>与<在减少术中知晓方面没有差别.（级）.全凭静脉麻醉时，维持<可明显减少术中知晓地发生.（级）由于对术中知晓地发生机制尚未完全清楚，故认为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解决地观点显然是片面地.另一方面，患者亦无必要去承受过深地麻醉.麻醉过深会带来术中安全问题和导致其他并发症.近年研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关.发现术后死亡率与累计低值（<，持续时间>）地麻醉持续时间有关.术中<（深麻醉）地患者术后一年死亡率明显增加.虽然低值作为深麻醉地唯一客观指标本身存在局限性.但是高危患者对麻醉药地敏感性比健康患者更高.对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉（镇静）深度，可以预防术中知晓，同时避免过度抑制.近年发展起来地众多监测麻醉深度地神经电生理指标，如脑电双频谱指数（），听觉诱发电位（）、、熵（）、脑功能状态指数（）等，尽管不是理想地麻醉深度监测指标，可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态地客观指标.不过要证实一个神经电生理监测指标预防知晓是否有效，尚需通过前瞻性、多中心、大样本、随机研究来验证（由于术中知晓地发生率较低，可能需要上万地样本量）.推荐意见:术中<地患者，术后一年死亡率明显增加.高危患者对麻醉药地敏感性比健康患者更高，对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉深度地必要性增加.（级）.术后处理术后处理包括分析患者地知晓报告，向质控部门报告，为患者提供适当地术后随访和相应治疗.附件:推荐方案地级别分级推荐级别资料来自多项随机临床试验资料来自单个随机临床试验或非随机临床试验资料来自专家共识、个案分析或治疗常规“独立前臂技术()”可能是一种标准，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者地手指，这提示病人仍然处于知晓状态.被试用呈现单词补笔地概率减去用未呈现单词补笔地概率，就是所学单词地启动量.通过测试中所表现出来地启动量可以衡量内隐记忆地效应.词干补笔地试验程序是:首先要求被试学习一系列单词，而后主试向被试呈现每个单词地前三个字母，并要求被试用想到地单词填写出来.主试提供地词干可填写成多个有意义地单词.结果被试多用学习阶段呈现地单词补笔.鉴于伦理学地考虑，在手术状态下一般是不可能进行术中知晓研究地，大多数是集中在切皮之前进行麻醉知晓观察.为确认某种监测对意识监测是否有效，就必须确定监测地标准，“独立前臂技术()”可能是一种标准，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者地手指，这提示病人仍然处于知晓状态.在施行技术时，利用听觉诱发电位可作为评估术中知晓地一项指标，但由于病人之间存在很大地个体差异，这种技术地正确性受到限制.在施行时，利用可评估术中知晓问题：使用单剂量硫喷妥钠或异丙酚诱导后，小于时不存在病人恢复意识；以此推理，值小于即意味着病人在秒内恢复意识地可能性小于.应指出，上述研究结果都是在没有手术刺激地状态下所获得，故并不能说明在手术刺激下这些数值仍然可靠.监测术中知晓地众多手段中，是唯一应用于最大数量病人地一项技术，在例以上全麻病人使用监测地结果表明，例认为可能存在术中知晓，需进一步分析，发生并大致为／.此例病人中例()大于时出现术中知晓；而例病人fjnFL。

麻醉中知晓的监测与预防2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）1。

ASA批准这个指导意见，表明ASA对在临床麻醉中监测脑功能的重要作用和有关术中发生知晓的问题的高度重视。

这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。

被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。

指导意见强调用多种监护方法-临床技术、常规监测、脑功能监测-去判断麻醉深度，减少术中知晓的发生。

指导意见指出，经系统回顾现有文献，有科学证据能够证实减少术中知晓发生率的只有BIS监护仪。

69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。

指导意见认为脑功能监测并非适应所有病人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全身麻醉病人进行判断，然后做出决定。

一、避免术中知晓的流程图A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素1 以往有过术中知晓的发生史2 已知对阿片类或镇静药耐药3 认定或已知有困难气道4 认定或已知有血流动力学不稳定5 外科手术有增加知晓发生的危险B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素1 麻醉维持期用肌肉松弛药2 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量3 全静脉麻醉4 NO—阿片麻醉2C.对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？D.如果有：1 告之病人术中有发生知晓的可能性2 预防性地使用苯二氮卓类药3 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生E麻醉深度监测方法（一）临床体征：体动、流泪、出汗存在问题：1．肌松药可以掩盖躯体体征2．缺少研究证据表明可以减少知晓的发生3．不用肌松药并不能防止知晓发生（二）常规监测：血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度 存在问题：1.心血管药物（如β-阻滞药）可以掩盖症状2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生3.生命体征正常仍可能发生知晓（三）脑功能监测有多种监护仪可以选择只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80% 存在问题：1.目标：BIS＜60—非麻醉药因素可以影响BIS2.有报道BIS监测＜60仍发生术中知晓ASA这个指导意见主要目的：1.确定术中知晓的危险因素2.为麻醉医生提供减少知晓发生的可能方法3.提供术中用脑功能监护仪的指导二、知晓可能发生的危险因素1.病史和麻醉史有知晓发生病史大量或滥用药物慢性疼痛病人用大剂量阿片药史已知困难气道ASA 4~5级血流动力学储备受限2.外科手术心脏手术剖腹产创伤手术急症手术3.麻醉管理麻醉维持期用肌松药全静脉麻醉NO-阿片麻醉2肌松期间减少麻醉药剂量高危病人知晓发生率较普通病人从0.1~0.2%增加至1%。

中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识引言：在手术过程中，术中知晓是一种极为危险的情况，对于患者来说可能造成严重的后果。

为了提高手术安全性，保障患者的手术过程中不会出现术中知晓的情况，中华麻醉学会召开了一次专家会议，针对术中知晓的预防和脑功能监测进行讨论，形成了以下的专家共识。

一、术中知晓的定义和分类术中知晓是指患者在全身麻醉的情况下，在手术过程中的疼痛感受，意识清晰或部分清晰。

术中知晓可分为：1.完全知晓：患者能清晰地意识到手术过程中所发生的事情，过程中可能会感受到疼痛。

2.部分知晓：患者对手术过程和环境有模糊的记忆，但不清晰。

术中知晓的发生可能与麻醉操作技术、药物选择、患者个体差异等因素有关。

二、术中知晓的危害与预防措施术中知晓对患者的心理和生理都会造成一定的影响，可能导致患者术后焦虑、抑郁等心理问题，并且增加患者对手术的恐惧感。

为了预防术中知晓的发生，应采取以下措施：1.积极的术前沟通和评估：麻醉医生应与患者进行充分的术前沟通，了解患者的身体状况和麻醉相关的个体差异，进行风险评估。

2.合理的麻醉药物选择：选择适合患者的麻醉药物，根据患者的年龄、性别和身体状况进行个体化的麻醉药物方案。

3.安全的麻醉操作：在手术过程中，麻醉医生应密切监测患者的麻醉深度，调整麻醉药物的剂量，保证患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。

4.应用脑功能监测技术：脑功能监测技术，如脑电图（EEG）、经颅多普勒超声（TCD）等，可以帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，及时调整麻醉药物的剂量。

5.综合评估术中知晓风险：在患者个体化的麻醉方案中，应综合考虑患者的年龄、性别、身体状况、手术类型等因素，评估术中知晓的风险，制定相应的预防措施。

三、脑功能监测的价值与应用脑功能监测可以评估患者的脑血流动力学、脑电活动等指标，帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，调整麻醉深度和麻醉药物剂量，减少术中知晓的发生。

脑功能监测技术包括：1.脑电图（EEG）监测：通过监测患者的脑电活动，判断患者的麻醉深度和意识状态。

术中知晓预防和脑功能监测专家共识（全文）目录一、术中知晓的定义和基本概念二、术中知晓的发生率及潜在危害三、术中知晓的发生机制和可能危险因素根据ASA的调查，患者对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡等。

而ASA近年提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。

由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。

一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。

在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。

意识被定义为病人患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。

麻醉科医生判断患者的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。

例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。

但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人患者的这种有目的的反应将很难被观察到。

记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。

本共识中，知晓定义为回忆，因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。

术中做梦也不认为是术中知晓。

回忆指患者能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。

通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。

意思和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。

患者在术中存在意识或能够按要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。

研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7％左右。

同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作。