超声引导上肢神经阻滞

Dr.DavidAuyong演示超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞（视频较大，请在wi-fi环境下观看）David B. Auyong, MD美国Linderman门诊外科中心医学总监美国Virginia Mason医学中心整形外科麻醉科主任著有《Ultrasound Guided Regional Anesthesia》1.神经解剖臂丛神经通常起源于由C5-T1脊神经前支组成的5条神经根，由相对应的椎间孔发出后，5条神经根交汇形成3条上下重叠的神经干——上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌间隙（肌间沟）中穿过。

3条神经干在锁骨上方或后方分为6股（3条前股，3条后股）。

锁骨上入路的特点在于此处臂丛神经的位置非常紧凑，针头只需稍微移动便可以接触到臂丛的所有神经。

2.适应证正确的锁骨上神经阻滞可有效阻滞肘部、前臂、手腕和手部的感觉，适用于肩部以下手术。

3.患者体位患者头部转向对侧，床头抬高30-45度。

图片来源于Google，超声设备为索诺声S-Nerve 点击查看S Series产品介绍4.机器设置•选用高频线阵探头（索诺声L38或HFL38探头）•检查模式：Nrv神经模式•分辨率：Res•图像深度2~4cm，目标深度0.5~2cm图为索诺声便携超声EDGE点击查看EDGE产品介绍5.扫查方法•将探头放置于锁骨上窝，可见高回声的白线为第一肋或胸膜，其上为锁骨下动脉。

切记针尖深度不要超过白线。

•锁骨下动脉外侧为前斜角肌，内侧为臂丛神经。

6.进针方法离探头1CM处开始从后向前平面内进针，针头角度平缓。

7.注药技巧•第一次注药部位为锁骨下动脉与第一肋骨之间，可阻滞臂丛神经下干。

局部注射1-2ml局麻药，可使臂丛神经上移后更加浅表。

再对上干附近较高位置进行第二次注射。

•局麻药剂量在20-30ml左右。

43例小儿上肢手术臂丛神经阻滞应用的体会近年来，随着神经阻滞技术的不断发展和完善，越来越多的临床医生开始青睐它。

手术麻醉中应用神经阻滞，已经成为目前临床上一种安全可靠的麻醉方式，而且它在不良反应方面的发生率相对较低，对手术操作提供了较好的条件。

日前，我们用阻滞前的超声引导，以及经皮神经阻滞进行小儿手术的臂丛神经阻滞，得到了一定的应用经验，现将其体会与大家分享。

1. 麻醉前准备小儿患者因为可适应性比较强，相对于成人来说，较容易感到紧张焦虑，因此麻醉医生在术前要采取积极的措施，如调节患者情绪，安排适当的环境等。

在准备阻滞和麻醉前，应首先对孩子进行全面的评估，如心肺功能是否正常，有无神经肌肉疾病，对麻醉药物敏感等，以便为后续的麻醉铺平了道路。

2. 术中神经阻滞的操作技术（1）阻滞前超声检查阻滞前要完成超声检查，首先寻找腋窝直肌和前锁乳突肌，通过探查、超声辅助、压迫，找到锁骨下动脉和臂丛。

然后在超声下准确地穿刺，注射阻滞药物。

在穿刺和注射时要注意，一定要从容小儿的角度，避免孩子产生恐惧、痛苦的情绪，还要遵循无菌操作规范，保持手术部位的清洁。

我们在术中应用了超声引导，成功地完成了上肢手术的臂丛神经阻滞，而且对患者的舒适度有了很大的提升。

（2）掌握阻滞药物的用量3. 麻醉术后的观察及护理小儿在术后需要进行密切观察，包括昏迷程度、呼吸、心率、血压、体温等。

在过程中，阻滞的神经肌肉效应一般持续2-8小时左右。

而神经阻滞的不良反应，如高血压、低血压、昏迷等症状，一般极为少见。

术后严密监测患者的术区疼痛、静脉输液情况，避免感染等不良情况的发生。

综合来看，上肢手术臂丛神经阻滞对于小儿手术是一种安全可靠的护理方式。

对于术中应用超声引导辅助穿刺，能提高阻滞部位的定位准确度，从而使儿科患者能够快速恢复到正常的活动能力，降低手术损伤风险，缩短住院时间，达到良好的治疗效果。

2020年华医网继续教育答案-1789-超声引导下的神经阻滞和中心静脉穿刺进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)超声引导的上肢神经阻滞
1、关于臂丛阻滞—腋路的适应症（）下列哪项正确
A、、足
B、、手
C、、手
D、、手[正确答案]
E、足
2、臂丛阻滞—肌间沟的适应症，通常选取（）
A、、下肢、前臂
B、、颈部、前臂
C、、上臂、前臂[正确答案]
D、、前臂、小腿
E、以上都不对
3、关于臂丛阻滞—锁骨上的目标，下列哪项正确（）
A、腹腔干
B、干、分支[正确答案]
C、神经末梢
D、神经轴突
E、以上都不对
4、臂丛阻滞—肌间沟的定位是（）
A、前后斜角肌之间，C6水平
B、前中斜角肌之间，C6水平[正确答案]
C、前中斜角肌之间，C8水平
D、前中斜角肌之间，C2水平
E、前中斜角肌之间，C9水平。

超声引导下的神经阻滞温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。

但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。

还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。

一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。

从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。

任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。

频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。

临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。

另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。

在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。

而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。

这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。

深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。

超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。

二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。

表1：神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。