2010年欧洲心脏病学会心房颤动处理指南解读
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3. 持续性 AF ( persist ent AF ) AF 持续时间 超过 7 d, 或需要通过药物或电复律才能终止者。
4. 长 期 持 续 性 AF ( long- st anding per sist ent AF) AF 持续时间超过 1 年, 并决定采用节律控制 策略者。
5. 持久性 AF ( permanent AF ) 长期存 在的 AF, 被患者和医生接受。不再动员患者接受节律控 制措施。对拟采用节律控制策略者, 则应重新定义 为长期持续性 AF 。
内科急危重症杂志 2011 年 第 17 卷 第 2 期
有卒中、短暂脑缺血发作或全身性栓塞病史和年龄 \75 岁; 临床相关的次要危险因素包括心衰、高血 压、糖尿病、女性、年龄 65~ 74 岁和血管性疾病。此 外, 新指南在原 CH A D S2 血栓- 栓塞风险评分 基础 上, 综合大量临床研究资料的信息反馈, 提出了名为 / CH A 2 DS2- V A Sc0的评分系统( 表 2) 。与 CH A DS2 评分相比, CH A 2 D S2- V A Sc 评分更细化, 增 加了血 管性疾病、年龄 65~ 74 岁和性别( 女性) 等危 险因 素, 同时, 将年龄 \75 岁对于血栓- 栓塞的/ 贡献0 由 1 分增加为 2 分。具体而言, CH A2 DS2- VA Sc 评分所 涉及的危 险因素包 括充血性 心衰( congest ive heart failure, CH F) 、高血压、年龄 \75 岁、糖尿病、卒中、血 管性疾病、年龄 65~ 74 岁和性别等, 除年龄 \75 岁和 卒中史分别计 2 分外, 其余均计 1 分。所有危险因素 英文首字母缩写就表达为/ CH A 2 D S2- V A Sc0, 共计 9 分。与 CH A DS2 评分 相比, CH A 2 DS2- V A Sc 评 分更为精确, 更符合临床实践, 其指导意义更大。新 指南建议 AF 患者如存在 1 个主要危险因素或 \2 个临床相关 的次 要危 险因 素, 或 CH A 2 DS2- V A Sc 评分 \2 分应口服抗凝药; 存在 1 个临床相关的次 要危险因素, 或 CH A 2 D S2- V A Sc 评分= 1 分应口服 抗凝药或阿司匹林, 但首选抗凝药口服; 无危险因素 或 CH A2 DS2- V A Sc 评分= 0 分可不进行抗栓治疗 ( 表 3) 。这一决策选择的方法也更容易被广大医生 掌握。
注: L VE F= 左心室射血分数
表 2 CH A 2 DS2- V A Sc 评分
危险因素
充血性心衰/左室功能障碍 ( C) 高血压( H) 年龄 \75 岁( A) 糖尿病( D) 卒中/ 短暂脑缺血发作/ 血栓-栓塞( S) 血管性疾病( V) 年龄 65~ 74 岁( A ) 性别( 女性) ( S c) 最高评分
详细的心率控制及节律控制推荐见表 5~ 7。 关于药物复律和电复律、紧急情况下的心率控
觉症状缓解或可耐受为准。在达到严格的心率目标 后, 推荐 24 h 动态心电图评价安全性, 如是否有常 间歇或心动过缓( Òa 类推荐, 证据水平 B) 。需要
丙转氨酶/ 谷草转氨酶/ 碱性磷酸酶> 正常值上限的 3 倍等) ; 出血指 既往有出血病史和/ 或出血的诱因 如出血体 质、贫血等; IN R 值不 稳 定指 INR 值易变/ 偏高或达不到治疗范围( 如< 60% ) ; 药物/ 饮酒 指 合并用药, 如抗血小板药、非甾体类抗炎药, 嗜酒等
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内科急危重症杂志 2011 年 第 17 卷 第 2 期
心率控制的强度和新的抗心律失常药物 对持续性 AF 患者长期心率控制方面, 既往的
同时决奈达隆的毒性反应也比胺碘酮少。考虑到安 全性和获益, 至少在存在基础心脏疾病和有症状的 AF 患者中, 决奈达隆 可作为首选的抗心律失常药
指南, 根据 AF F IRM 研究的结果, 强调严格的心率 物。新指南将决奈达隆列为 A F 节律控制的 ÑA 类
新指南对一般 AF 患者、AF 患者合并急性冠脉
表 1 非瓣膜病性 A F 患者卒中和血栓栓塞的危险因素
主要危险因素
临床相关的次要危险因素
既往有卒中、短暂脑缺血发作 心衰或中至重度左室收缩功能障碍
或全身性栓塞病史
( LVEF [ 40% )
年龄 \75 岁
高血压、糖尿病、女性、年龄 65~ 74 岁血管性疾病
at rial fibrillation ) 研究发 现, 采取 宽松的 心率控 制 定的心衰患者, 不应接受决奈达隆治疗。对于存在
策略, 即静息时心率控制在< 110 次/ m in, 其治疗效 果包括自觉症状、生活质量及不良事件发生率等并
左室肥厚或肥厚性心肌病的 AF 患者, 尚缺少使用 决奈达隆的系统性资料。新指南还强调, 对于复发
险因素
口服抗凝药
1 个临床相关的次要 危险因素
无危险因素
1
口服抗凝药或阿司匹林
75~ 325 mg/ d
(首选: 口服抗凝药)
0
阿司匹林 75~ 325 mg/ d
或不进行抗血栓
首选: 不进行抗血栓治疗
综合征及或进行冠脉 介入治疗、AF 复 律前后的抗 栓治疗均给出了详细的推荐指导。必要时可参阅原 文( 见 2010 年5European hear t journal6第 19 期, 第 2389~ 2391 页) 。
表 4 H A S-BLED 出血危险评分
危险因素 高血压( H ) 异常的肝肾功能各计 1 分( A) 卒中( S) 出血( B) IN R 值不稳定( L) 老年> 65 岁( E) 药物、饮酒各计 1 分( D)
评分 1
1或2 1 1
1 1 1或2 最高评分 9
注: 高血压指收缩压> 160mmH g; 异常的肝功能指慢性肝病( 如肝 硬 化) 或显著的生化指标紊乱(如胆 红素> 正常 值上限的 2 倍, 并且 谷
AF 分型
新指南根据 AF 的表现和持续时间将其分为 5 型。
1. 初次诊断的 AF( first diagnosed AF ) 第 1 次被诊断的 AF, 无论其持续时间、有无 AF 相关的 症状及严重程度如何, 均属此型。
2. 阵发性 AF ( parox ysmal AF ) 通常在 48 h 内自行终止。虽然阵发性 AF 发作时间可持续达7 d, 但 48 h 在临床上是一个重要的时间 点, 因为 此后 AF 自行转复的可能 性较低, 而且也必须考 虑抗凝 治疗。
* 通信作者: 王琳, E- mail: w ang lin@ tjh. tjmu. edu. cn
新的分类方法即在原四分法基础上增加了/ 长 期持续性 AF0一项, 这有助于临床上对 AF 患者的 处理。
新指南还指出, 对于怀疑或确诊的 AF 患者, 应 详细了解病史, 包括出现症状时心脏节律和频率; 是 否存在诱发因素, 如运动、情绪激动或饮酒; 症状的 严重程度; 发作是否频繁, 每次发作的持续时间; 是 否合并其它疾病, 如高血压、冠心病、心力衰竭( 简称 心衰) 、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或 慢性肺部疾病; 是否嗜酒; 是否有 AF 家族史。
AF 相关症状分级
AF 患者的初始处理重点在减轻症状和评估 AF 相关的风险。因此, ESC 在本指南中推荐了欧 洲心律学会( Euro pean H eart Rhyt hm Associat ion, EH RA) AF 相关症状分 级( EH RA score) , 评价临 床症状的严重性, 可对 AF 相关的症状进行较好的 描述, 以便进行相应的处理。EH RA Ñ 级为无症状; Ò级为症状轻微, 不影响正常的日常活动; Ó级为症 状严重, 影响正常的日常活动; Ö 级为症状更严重, 日常生活不能 自理。EH RA 分级与纽约心脏病学 会( NYH A ) 的心衰分级相似, 容易记忆, 临床上操 作起来非常简单, 较实用。
评分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
注: 因为年龄相关的评分可能为 0、1 或 2, 所以最高评分为 9; 血管性
疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等
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表 3 A F 患者血栓预防推荐表
危险分类
CHA 2DS2- VASc 评分
抗血栓治疗推荐
1 个主要危险因素或 \
2
2 个临床相关的次要危
不劣于严格的心率控制策略, 且患者的就医次数减 的 AF , 选择抗心律失常药物时应首先考虑安全性,
少。因此, 新指南建议, 在 A F 初始治疗时进行宽松Байду номын сангаас的心率控制( Òa 类推荐, 证据水平 B) ; 如果采取了
只有在其它抗心律失常治疗无效或存在显著器性心 脏病的情况下才考虑胺碘酮。
宽松的心率控制, 但患者仍有心悸等 AF 相关的症 状, 则应进一步降低目标心率, 降低的程度以患者自
抗栓治疗的出血风险
AF 患者接受抗栓治疗时增加了潜在的出血风 险。所以, 在开始抗栓治疗前应评估患者的出血风 险。当国际标准化比值( INR) 维持在 2. 0~ 3. 0 时, 与更低水平的 INR 相比, 并没有增加出血的风险, 而低水平的 INR( 1. 5~ 2. 0) 却导致卒中风险增加 2 倍, 所以不推荐 INR 值< 2. 0。只有在 INR 值> 3. 5 ~ 4. 0 时, 颅内出血发生率才增加。为评估 AF 患者 的出血风险, 新指南提出 HAS- BLED 出血危险评分 ( 表 4) 。该评 分系统所 涉及的 危险因 素包括 高血 压 、异常 的肝 肾 功能 、卒 中、出 血 史或 易患 体 质、IN R 值不稳定、老年( elderly > 65 岁) 和合并用药/ 饮酒 等。与 CH A 2 D S2- V A Sc 评分一样, H A S- BL ED 评 分也是根据各 种危险因素英文首字母 缩写而命名 的。新指南指出, H AS- BLED 评分 \3 分提示出血 高危患者, 抗栓治疗需谨慎并定期复查 INR。
4. 长 期 持 续 性 AF ( long- st anding per sist ent AF) AF 持续时间超过 1 年, 并决定采用节律控制 策略者。
5. 持久性 AF ( permanent AF ) 长期存 在的 AF, 被患者和医生接受。不再动员患者接受节律控 制措施。对拟采用节律控制策略者, 则应重新定义 为长期持续性 AF 。
内科急危重症杂志 2011 年 第 17 卷 第 2 期
有卒中、短暂脑缺血发作或全身性栓塞病史和年龄 \75 岁; 临床相关的次要危险因素包括心衰、高血 压、糖尿病、女性、年龄 65~ 74 岁和血管性疾病。此 外, 新指南在原 CH A D S2 血栓- 栓塞风险评分 基础 上, 综合大量临床研究资料的信息反馈, 提出了名为 / CH A 2 DS2- V A Sc0的评分系统( 表 2) 。与 CH A DS2 评分相比, CH A 2 D S2- V A Sc 评分更细化, 增 加了血 管性疾病、年龄 65~ 74 岁和性别( 女性) 等危 险因 素, 同时, 将年龄 \75 岁对于血栓- 栓塞的/ 贡献0 由 1 分增加为 2 分。具体而言, CH A2 DS2- VA Sc 评分所 涉及的危 险因素包 括充血性 心衰( congest ive heart failure, CH F) 、高血压、年龄 \75 岁、糖尿病、卒中、血 管性疾病、年龄 65~ 74 岁和性别等, 除年龄 \75 岁和 卒中史分别计 2 分外, 其余均计 1 分。所有危险因素 英文首字母缩写就表达为/ CH A 2 D S2- V A Sc0, 共计 9 分。与 CH A DS2 评分 相比, CH A 2 DS2- V A Sc 评 分更为精确, 更符合临床实践, 其指导意义更大。新 指南建议 AF 患者如存在 1 个主要危险因素或 \2 个临床相关 的次 要危 险因 素, 或 CH A 2 DS2- V A Sc 评分 \2 分应口服抗凝药; 存在 1 个临床相关的次 要危险因素, 或 CH A 2 D S2- V A Sc 评分= 1 分应口服 抗凝药或阿司匹林, 但首选抗凝药口服; 无危险因素 或 CH A2 DS2- V A Sc 评分= 0 分可不进行抗栓治疗 ( 表 3) 。这一决策选择的方法也更容易被广大医生 掌握。
注: L VE F= 左心室射血分数
表 2 CH A 2 DS2- V A Sc 评分
危险因素
充血性心衰/左室功能障碍 ( C) 高血压( H) 年龄 \75 岁( A) 糖尿病( D) 卒中/ 短暂脑缺血发作/ 血栓-栓塞( S) 血管性疾病( V) 年龄 65~ 74 岁( A ) 性别( 女性) ( S c) 最高评分
详细的心率控制及节律控制推荐见表 5~ 7。 关于药物复律和电复律、紧急情况下的心率控
觉症状缓解或可耐受为准。在达到严格的心率目标 后, 推荐 24 h 动态心电图评价安全性, 如是否有常 间歇或心动过缓( Òa 类推荐, 证据水平 B) 。需要
丙转氨酶/ 谷草转氨酶/ 碱性磷酸酶> 正常值上限的 3 倍等) ; 出血指 既往有出血病史和/ 或出血的诱因 如出血体 质、贫血等; IN R 值不 稳 定指 INR 值易变/ 偏高或达不到治疗范围( 如< 60% ) ; 药物/ 饮酒 指 合并用药, 如抗血小板药、非甾体类抗炎药, 嗜酒等
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内科急危重症杂志 2011 年 第 17 卷 第 2 期
心率控制的强度和新的抗心律失常药物 对持续性 AF 患者长期心率控制方面, 既往的
同时决奈达隆的毒性反应也比胺碘酮少。考虑到安 全性和获益, 至少在存在基础心脏疾病和有症状的 AF 患者中, 决奈达隆 可作为首选的抗心律失常药
指南, 根据 AF F IRM 研究的结果, 强调严格的心率 物。新指南将决奈达隆列为 A F 节律控制的 ÑA 类
新指南对一般 AF 患者、AF 患者合并急性冠脉
表 1 非瓣膜病性 A F 患者卒中和血栓栓塞的危险因素
主要危险因素
临床相关的次要危险因素
既往有卒中、短暂脑缺血发作 心衰或中至重度左室收缩功能障碍
或全身性栓塞病史
( LVEF [ 40% )
年龄 \75 岁
高血压、糖尿病、女性、年龄 65~ 74 岁血管性疾病
at rial fibrillation ) 研究发 现, 采取 宽松的 心率控 制 定的心衰患者, 不应接受决奈达隆治疗。对于存在
策略, 即静息时心率控制在< 110 次/ m in, 其治疗效 果包括自觉症状、生活质量及不良事件发生率等并
左室肥厚或肥厚性心肌病的 AF 患者, 尚缺少使用 决奈达隆的系统性资料。新指南还强调, 对于复发
险因素
口服抗凝药
1 个临床相关的次要 危险因素
无危险因素
1
口服抗凝药或阿司匹林
75~ 325 mg/ d
(首选: 口服抗凝药)
0
阿司匹林 75~ 325 mg/ d
或不进行抗血栓
首选: 不进行抗血栓治疗
综合征及或进行冠脉 介入治疗、AF 复 律前后的抗 栓治疗均给出了详细的推荐指导。必要时可参阅原 文( 见 2010 年5European hear t journal6第 19 期, 第 2389~ 2391 页) 。
表 4 H A S-BLED 出血危险评分
危险因素 高血压( H ) 异常的肝肾功能各计 1 分( A) 卒中( S) 出血( B) IN R 值不稳定( L) 老年> 65 岁( E) 药物、饮酒各计 1 分( D)
评分 1
1或2 1 1
1 1 1或2 最高评分 9
注: 高血压指收缩压> 160mmH g; 异常的肝功能指慢性肝病( 如肝 硬 化) 或显著的生化指标紊乱(如胆 红素> 正常 值上限的 2 倍, 并且 谷
AF 分型
新指南根据 AF 的表现和持续时间将其分为 5 型。
1. 初次诊断的 AF( first diagnosed AF ) 第 1 次被诊断的 AF, 无论其持续时间、有无 AF 相关的 症状及严重程度如何, 均属此型。
2. 阵发性 AF ( parox ysmal AF ) 通常在 48 h 内自行终止。虽然阵发性 AF 发作时间可持续达7 d, 但 48 h 在临床上是一个重要的时间 点, 因为 此后 AF 自行转复的可能 性较低, 而且也必须考 虑抗凝 治疗。
* 通信作者: 王琳, E- mail: w ang lin@ tjh. tjmu. edu. cn
新的分类方法即在原四分法基础上增加了/ 长 期持续性 AF0一项, 这有助于临床上对 AF 患者的 处理。
新指南还指出, 对于怀疑或确诊的 AF 患者, 应 详细了解病史, 包括出现症状时心脏节律和频率; 是 否存在诱发因素, 如运动、情绪激动或饮酒; 症状的 严重程度; 发作是否频繁, 每次发作的持续时间; 是 否合并其它疾病, 如高血压、冠心病、心力衰竭( 简称 心衰) 、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或 慢性肺部疾病; 是否嗜酒; 是否有 AF 家族史。
AF 相关症状分级
AF 患者的初始处理重点在减轻症状和评估 AF 相关的风险。因此, ESC 在本指南中推荐了欧 洲心律学会( Euro pean H eart Rhyt hm Associat ion, EH RA) AF 相关症状分 级( EH RA score) , 评价临 床症状的严重性, 可对 AF 相关的症状进行较好的 描述, 以便进行相应的处理。EH RA Ñ 级为无症状; Ò级为症状轻微, 不影响正常的日常活动; Ó级为症 状严重, 影响正常的日常活动; Ö 级为症状更严重, 日常生活不能 自理。EH RA 分级与纽约心脏病学 会( NYH A ) 的心衰分级相似, 容易记忆, 临床上操 作起来非常简单, 较实用。
评分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
注: 因为年龄相关的评分可能为 0、1 或 2, 所以最高评分为 9; 血管性
疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等
125
表 3 A F 患者血栓预防推荐表
危险分类
CHA 2DS2- VASc 评分
抗血栓治疗推荐
1 个主要危险因素或 \
2
2 个临床相关的次要危
不劣于严格的心率控制策略, 且患者的就医次数减 的 AF , 选择抗心律失常药物时应首先考虑安全性,
少。因此, 新指南建议, 在 A F 初始治疗时进行宽松Байду номын сангаас的心率控制( Òa 类推荐, 证据水平 B) ; 如果采取了
只有在其它抗心律失常治疗无效或存在显著器性心 脏病的情况下才考虑胺碘酮。
宽松的心率控制, 但患者仍有心悸等 AF 相关的症 状, 则应进一步降低目标心率, 降低的程度以患者自
抗栓治疗的出血风险
AF 患者接受抗栓治疗时增加了潜在的出血风 险。所以, 在开始抗栓治疗前应评估患者的出血风 险。当国际标准化比值( INR) 维持在 2. 0~ 3. 0 时, 与更低水平的 INR 相比, 并没有增加出血的风险, 而低水平的 INR( 1. 5~ 2. 0) 却导致卒中风险增加 2 倍, 所以不推荐 INR 值< 2. 0。只有在 INR 值> 3. 5 ~ 4. 0 时, 颅内出血发生率才增加。为评估 AF 患者 的出血风险, 新指南提出 HAS- BLED 出血危险评分 ( 表 4) 。该评 分系统所 涉及的 危险因 素包括 高血 压 、异常 的肝 肾 功能 、卒 中、出 血 史或 易患 体 质、IN R 值不稳定、老年( elderly > 65 岁) 和合并用药/ 饮酒 等。与 CH A 2 D S2- V A Sc 评分一样, H A S- BL ED 评 分也是根据各 种危险因素英文首字母 缩写而命名 的。新指南指出, H AS- BLED 评分 \3 分提示出血 高危患者, 抗栓治疗需谨慎并定期复查 INR。
