病历书写规范(浙江)

发热待查 SLE？
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未
页右侧，由书写入院病史者签名
4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定
的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧
5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二
诊断方面几点说明及有关概念
1，某些疾病诊断尽可能有：
a，病因、解剖、功能、并发病诊断
风湿性心脏病 风湿活动 病因诊断
二尖瓣狭窄及关闭不全
解剖诊断
左、右室增大
病理诊断
心功能Ⅲ级
功能诊断（病生诊断）
心房纤颤
并发症诊断
b，疾病分型、分期诊断
COPD 急性发作期
高血压病3级 极高危
2，诊断不明者：症状＋待查 必须要有1~ 2个可能性诊断
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天
2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周
3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛1天……阑尾炎
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天
5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天 肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
体格检查要求 ：
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例：体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90 次/分
发育一般，营养中等，神清合作，自动体位， 慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。

凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或 指示，均应记录在病历中 若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见 填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊 摘要。
扣分标准：
三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分
上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中， 扣5分。
辅助检查
记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项 目的阳性结果，以及有鉴别意义阴性结果
有条件医院建议将检查报告贴入病历 扣分标准： 未抄录所做的检查结果扣10分
对所做的检查结果抄录部准确扣3分
处理记录
记录所采取的各种治疗措施：如激光治疗，门诊 手术
对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必 须有： 术前患者知情同意书（可另外签署由医院保管， 在病历本上让患者签名认可） 术前常规检查须齐备 有检查、治疗的操作记录或手术记录
扣分标准：
无处理记录，扣20分
有治疗措施无相应记录，扣5分
治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/项
手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分
缺术前常规检查，扣3分
处方与病历记录中的医嘱不一致扣1分
用药不合理，不使用通用名称的，扣3分
诊断
诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称， 已明确的临床病理分型要写出
患者拒绝检查或治疗措施的应有患者或授权人签 字，并注明关系
处方应有药物名称，总剂量及用法
诊断证明、病假证明均应记录在病历上,病假应写 清休息时间及复诊时间
根据病情需他科会诊的，接诊医师填写相关记录， 并注明会诊科别； 被邀会诊医师应在病历本上填写检查所见、诊断、 处理意见等，并签名 法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况 记录向患者交代的重要注意事项。
不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临 床上首先考虑的可能诊断 复诊患者诊断无改变者，可不再填写

会诊记录
• 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊 申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 • 病程记录中要记录会诊意见执行情况。
输血、血制品使用
•
• •
输血或使用血液制品有知情同意书，手术 患者在术前完成。 有输血前化验检查（急诊术前留标本供术 后补查）。 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、 输血种类及量、有无输血反应 。
出院（死亡）记录
• 未按时记录、缺记录、无执业医师签名各 扣10分。 • 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时 间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。 • 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 • 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 • 诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难 病例讨论（会诊）记录，扣2分。
有创诊疗操作记录
• 有患者知情选择同意书 ； • 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操 作名称、操作时间、操作步骤、结果有无 不良反应，术后注意事项，操作医师签名。 • 操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关 体征的记录。
知情同意书（缺扣10分）
• 1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不 拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾 病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。 • 2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施 风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、 特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 • 3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录， 病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。 • 4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属 签署意见并签名。 • 5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者 的关系。

现病史（12分）
5、一般情况：起病以来精神状态、饮食、 睡眠、大小便、体重变化等。 （0.5分） 6、与本病虽无密切关系，但在住院期间仍 需给予同时治疗的其它疾病，应在现病 史中另起一段扼要予以记录， 若未写入现病史中则扣１.５分。 不具体酌情扣0.5-1分
既往史(3分)
1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史。（1.5分） 重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病、 糖尿病、肾脏疾病等， 重要脏器疾病史如不具 体扣0.5-1分 2、重要传染病史（0.5分）。 主要是指肝炎和结核病 3、手术、外伤史、中毒、输血史，（1分） 手术史、输血史缺一项扣0.5分。
诊断符合情况：
18、诊断符合情况： （1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相 符时，计为符合。 （2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的 前三个不相符。 （3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查 发现代替诊断，因而无法作出判别。 （4）临床与病理：临床指出院诊断。
主诉
１.主要症状或体征简明(1分)
①主诉超过20个字扣0.5分。
②用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则 要扣1分。如高血压病(举例)
③症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述， 否则扣０.５分
主诉
④不能用诊断或检查来代替主诉，如发现有者扣 １分；但确无临床表现，又系体检发现时可 免扣。 ⑤已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写 诊断名，同时要有入院目的，如无扣0.5分 2.部位、发生时间（1分） 时间不准确扣0.5分 如主诉与现病史时间不一致扣0.5分
病历的作用
1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料 2、为医院管理提供不可缺少医疗信息 3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据 4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替 代的重要依据