江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范一、引言1.1 目的：病历是医疗机构和医务人员进行医疗活动的重要依据，规范的病历书写有助于提高诊疗质量，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益。
1.2 适用范围：本规范适用于江苏省各级各类医疗机构的医务人员。
二、基本要求2.1 书写工具：应使用规范的黑色或蓝色的墨水笔书写，不得使用铅笔、彩色笔、钢笔、记号笔等。
2.2 字迹清晰：病历书写应字迹清晰，不可使用潦草、模糊、涂改的字迹，书写时应注意字迹均匀、大小适中。
2.3 符合规范：病历书写必须按照统一的格式、排版和术语规范，不得个人化、随意性、模糊化地书写。
三、病历的基本结构3.1 门（急）诊病历：病历应包括以下主要部分：门（急）诊病历首页、患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见、随访意见等。
3.2 住院病历：病历应包括以下主要部分：患者基本情况、入院记录、入院诊断、病程记录、医嘱、检查记录、手术记录、病理报告、出院记录、出院情况。
四、各部分的具体要求4.1 门（急）诊病历首页：4.1.1 医疗机构名称、科别、病历书写日期。
4.1.2 患者姓名、性别、出生日期、联系电话，身份证号（17位），家庭住址。
4.1.3 当日来诊目的，如门诊、急诊、复查等。
4.2 患者基本情况：4.2.1 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
4.2.2 患者就诊时间、就诊目的，如复诊、再就诊等。
4.2.3 患者疾病所在部位、病史特点、传染病接触史等。
4.3 主诉：患者在就诊时所述的主要症状和不适感。
4.4 现病史：患者详细叙述的本次疾病的起病时间、症状、发展过程等。
4.5 既往史：患者过去的与本次疾病相关的病史，如手术史、外伤史、传染病史、输血史等。
4.6 个人史：患者个人生活方式、饮食、吸烟、饮酒等习惯等。
4.7 家族史：患者亲属中存在与患者本次疾病有关的病史。
4.8 体格检查：医生对患者进行的体格检查和重要体征的记录。
