江苏省新版《病历书写规范》解读

江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。

2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。

3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。

二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。

2、住院病案首页中的空栏应填写完整。

3、项目填写完整，不得有空项。

4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。

编码应填全码，不得缩写。

7、手术及操作名称：填写完整名称。

8、手术分级：填写完整分级。

9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。

10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。

11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。

12、病理诊断：填写完整病理诊断。

13、其他诊断：填写完整其他诊断。

14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。

15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。

16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。

19、入院科别：填写入院科别名称。

20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。

21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。

22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。

23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。

广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。

为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。

二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。

新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。

修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。

最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。

新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。

卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。

病历和病案为两个不同的概念。

目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。

第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。

因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。

第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。

病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

新旧版病历书写标准不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门〔急〕诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。

〔特指是一种行为〕增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增加：电脑打印的病历〔电子病历〕应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………标准〔2010年卫生部病历书写基本标准增加内容〕去除原第8条中“〔抢救记录〕详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员〔增加内容〕或近亲属、关系人〔增加内容〕签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

〔删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”〕增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容第一节门〔急〕诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间〔详细到时分〕〔2010年卫生部病历书写基本标准中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分〕患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。

删除：急危重患者门急诊记录要求。

增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写〔原为圆珠笔书写〕。

主诉：主要症状〔或体征〕〔增加内容〕及持续时间。

病史：增加伴随症状、体征。

初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断〔增加内容〕。

如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”〔增加内容〕。

增加：法定传染病应注明疫情报告情况。

增加：收住院病人写明收住院科室。

增加：医师签名，字迹应清楚易认。

【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

在同一医疗机构内〔增加内容〕三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。

第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增长急诊观测病历书写规定。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。

2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。

3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。