顽固性高血压的诊断和治疗思路

临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。

流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。

诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。

对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。

ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。

确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。

尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。

HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。

评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。

可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。

研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。

容量评估是一个持续过程。

患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。

研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。

另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。

顽固性高血压的病因和治疗顽固性高血压是高血压病中的一种特殊类型，危害较大。

对于顽固性高血压进行研究和治疗对患者有重要的临床意义，顽固性高血压有多种病因。

顽固性高血压的成功治疗不既需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病也需要治疗性生活方式的改变，还要使用多种有效的药物联合治疗与介入治疗的方法。

本文综述了顽固性高血压的病因和治疗。

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由于其常常伴有较严重的靶器官损害，所以患者发生脑卒中、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭的危险性大大增加，而且预后较差。

所以对顽固性高血压进行研究和治疗，使其血压达标对于改善患者的预后有重要意义。

1顽固性高血压的定义顽固性高血压在国内外都有明确的定义。

我国2004年高血压指南的定义：高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物的联合治疗时任不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时，称之为顽固性高血压。

我国在2010年高血压指南中的定义为：在改善生活方式的基础上，应有的合理且足量的3种降压药物后，血压依然在目标水平以上，或者至少需要4种药物联合应用才能使血压达到目标血压时，称之为顽固性高血压。

2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中顽固性性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下者，称为顽固性高血压。

2 顽固性高血压的病因2.1 假性顽固性高血压假性顽固性高血压常见的原因有：（1）白大衣高血压，由于患者在诊室环境中容易发生情绪激动导致血压升高；（2）血压测量的错误，由于医生或者患者的原因导致血压测量过程中发生各种错误；（3）患者的医从性较差，主要是指患者未能按照医嘱按时服药等各种情况。

2.2 遗传因素在顽固性高血压患者中发现有一部分患者具有家族遗传史，但是现在对于遗传方面的研究不多。

难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。

尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。

为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。

二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。

2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。

三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。

2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。

四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。

常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。

2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。

同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。

3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。

五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。

2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。

3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。

同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。

4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。

5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。

顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。

国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。

2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。

所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。

白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。

2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。

明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。

2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。

3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。

减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。

一、概述顽固性高血压（refractory hypertension或resistant hypertension）是指如果高血压患者在接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压。

对诊所测压诊断为顽固性高血压者均应做动态血压来确诊，因为24小时动态血压诊断价值优于诊所测压，并且按24小时血压分层与预后相关性也明显优于诊所测压。

顽固性高血压常伴有的特征是：老年人、较高的基线血压、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性和美国东南部人群。

顽固性高血压患者与糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及慢性肾病相关，因而具有高心血管风险。

临床试验显示，高血压患者中有20%～30%为顽固性高血压。

在1999年到2000年，美国居民营养和健康调查报告中指出高血压患病率为28.7%，在1565例高血压人群中，知晓率为68.9%，58.4%接受药物治疗，只要31.0%的人血压可控制在140/90mmHg以下，这也就是说有四百万人血压没有控制。

由于目前在各医疗单位与检查方法不同、采用的诊断标准不一致，因此，顽固性高血压或者占所有高血压患者的比例报道相差很大。

Youmbissi等在565例高血压患者中诊断出顽固性高血压者66例，占11.7%。

2005年版中国高血压防治指南、2007年欧洲高血压指南及JNC7中，顽固性高血压的定义均相似，其发病率占高血压患者的10%～20%。

二、临床特点与诊断（一）顽固性高血压的临床特点高血压病史长并多有家族趋向，多数受教育程度不高；体重指数偏高；血压水平高；眼底改变严重；三酰甘油水平较高，服糖后1小时的血胰岛素水平高；男性多见；患者平时爱吸烟和大量饮酒。

但心理因素（恐慌症、焦虑和精神压抑）在顽固性高血压和非顽固性高血压两组中均普遍存在，但两组之间无明显差别。

生化上，除正常的肾功能及基础检查外，其他检查在两组中表现相同。

（二）顽固性高血压的诊断思路1．排除白大衣高血压为确定是否因诊所测压升高造成的假象：常见的是“白大衣高血压和白大衣效应”，使诊所测压明显高于真实血压。

高血压的中医辨证与治疗方法高血压，即原发性或继发性的动脉血压持续升高，是一种常见的慢性病。

中医药学认为，高血压是由于阴阳失衡、气机不畅所致。

下面将介绍高血压的中医辨证与治疗方法。

一、辨证分型中医辨证分型是根据患者的具体症状、体征以及辅助检查结果进行综合判断的过程。

对于高血压的辨证分型，一般可以分为肝阳上亢、肝肾阴虚、痰湿内蕴、气阴两虚等几个类型。

1. 肝阳上亢型特征：头晕目眩、面红目赤、耳鸣、情绪烦躁、易怒、睡眠差、大便干燥等症状。

治疗方法：以清热疏肝、降逆平肝为主要方向。

常用方剂有柴胡疏肝散、真武丹、龙胆泻肝丸等。

2. 肝肾阴虚型特征：头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、心悸失眠、舌红少津、尿量多而短赤等症状。

治疗方法：以滋养肝肾为主要方向。

常用方剂有左归饮、六味地黄丸等。

3. 痰湿内蕴型特征：头昏沉重、胸闷、气短、舌苔厚腻、体形肥胖、腰腹部肥胖等症状。

治疗方法：以祛痰利湿为主要方向。

常用方剂有茯苓五苓散、脱脂茶等。

4. 气阴两虚型特征：头晕、心悸、口干、咽干、气短、尿量少、舌红少津等症状。

治疗方法：以益气养阴为主要方向。

常用方剂有六味地黄丸、人参党参麦冬汤等。

二、治疗方法1. 药物治疗中药治疗是中医辨证治疗高血压的重要方法之一。

根据患者的辨证分型，合理选用中药方剂进行治疗，可缓解症状、调节血压、改善体质。

同时，要注意患者的肝肾功能和胃肠道的影响，避免不必要的不良反应。

2. 饮食调理高血压患者在日常饮食中应注意少食辛辣刺激性食物，多摄入富含膳食纤维、低盐、低脂的食物。

可适当增加新鲜蔬菜、水果、粗粮等的摄入，维持正常体重，并且要养成定时定量进餐的习惯。

3. 运动疗法适量的有氧运动对于控制高血压病情有积极作用。

可以选择散步、慢跑、太极拳等有节奏的运动方式进行锻炼，提高心肺功能，促进血液循环，缓解症状。

4. 心理调节高血压患者常常伴有情绪不稳定、易怒、焦虑等问题。

通过运用中医养生理论，可以进行心理疏导和调养。