肝性脑病诊断和治疗指南

肝性脑病诊断和治疗指南
肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是肝硬化终未期常见的并发症，北京友谊医院统计1369例住院肝硬化病例中发生率为14.8%。

肝性脑病的发病机理，已有许多研究，但尚未完全解决。

约100年前提出的至今仍占重要地位的是氨中毒学说，研究认为肝硬化时对胃肠道形成的氨不能在肝内正常地经鸟氨酸循环而合成尿素。

氨通过血脑屏障后，在神经系统内干扰了三羧循环A TP生成不足影响了能量代谢，氨中毒同时也往往存在硫醇、短链脂肪酸等的协同毒性作用。

根据1998年世界胃肠病学大会上专家组取得的共识（维也纳），建议将肝性脑病分为三型：
命名
A型：急性肝功衰竭时合并的脑病
B型：由门体分流引起而无肝细胞内在疾病
C型：肝硬化、门脉高压或门体分流所引起的脑病
①发作性肝性脑病有诱因引发的
自发性的
反复发生的
②持续性肝性脑病轻型
重型
依赖治疗的
③轻微肝性脑病
肝性脑病常发展缓慢，症状表现为意识障碍，智力障碍以及行为异常，依轻重不等可分为4级（New Haven标准）。

第1级：轻微的认事不清，欣快感或焦虑，注意力集中时间缩短，加减法失灵。

第2级：嗜睡或无欲状，定向力和计时力轻度失常，难于捉模的人格改变，不当的行为。

第3级：嗜睡至半昏迷，但能对问话应答，头脑混乱，明显失去定向力。

第4级：昏迷，对语言刺激或强烈刺激无反应。

轻微肝性脑病。

肝性脑病从其开始发生至临床显现症状，应有一个发展过程，曾有一些神经精神分析方法以测试认知方面的或运动方面的细微改变。

主要有4种测试方法：数字连接试验NCT-A及NCT-B，数字—符号（digit-symbol），方块设计（block-design），这些也均在试验研究之中，P-300听觉诱发电位或P-300视觉诱发电位等可能更有用。

发作性肝性脑病，据国际疾病分类学规定为：没有业已存在的“痴呆”而突发的意识不清，并伴有认知障碍。

诱发因素有：胃肠道出血、尿毒症、利尿剂之能增加肾脏释放氨者、饮食过量摄入蛋白、便秘、感染尤其有脱水者、高血钾或低血钾、低血钠、应用精神药物。

所谓“复发性”者指一年内有两次发作性HE。

肝性脑病的治疗
首先，病人要得到良好监护。

力求治疗或去除可能的诱发因素，如上消化道出血，摄取高蛋白食物，饮酒、应用镇静剂、安眠药、过分利尿、低血容量、低血钾、感染、手术（包括TIPS）等。

由于目前仍认为氨中毒是肝性脑病发生机理的中心环节，减少氨的产生、吸收及清除。

减少氨的产生，首先要严格控制食物中蛋白的含量，肝功失代偿时即应控蛋白摄入量不超过70-80g/日；发生脑病时，减少蛋白质入量，不超过每日40g。

但要补给碳水化合物以维持每日热量约1500Cal。

由于蛋白质低于40g/日，可引起氮的负平衡，在病人苏醒后可渐增至每1g/kg体重。

乳果糖在结肠内可被细菌降解，产生乳酸及乙酸，使NH3变成NH4+，不易吸收而排出，同时它还改善肠道微生态，减少内毒素和产生与吸收。

乳果糖剂量20g(30ml)，每日三次口服，以维持大便每天2-3次
为宜。

如患者不能口服，用60-100ml灌肠亦可。

乳梨醇（lactitol）与乳果糖类似，在结肠内分解为乳酸及醋酸，降低肠内pH，减少氨的吸收。

500-750g，每日分三次服用。

对去除氨，近年多个有对照的研究报导L-鸟氨酸-L天门冬氨酸（雅博思L-ornithine-L-aspartate,简称OA）静推，每日20g或口服6-9g，每日三次，对肝性肝病有效。

人工肝及相关血液净化技术，是部分肝硬化并发肝性脑病患者另一有效的治疗方法。

对以血氨增高为主的肝硬化肝性脑病，可选择对血氨作用较好的某些树脂灌流器进行全血/血浆灌流，或MARS治疗。

对存在较明显水电解质或酸碱平衡紊乱的肝性脑病患者，可进行MARS及持续缓慢血液滤过治疗（血液动力学不够稳定者），或血液透析治疗（血液动力学尚稳定者）。

对伴有严重感染及急性炎性反应综合症的患者，血液灌流及持续缓慢血液滤过治疗比较合适。

对存在脑水肿、肝肾综合症等液体应用困难的患者，血液滤过、MARS等可以考虑应用。

而对肝性脑病程度轻或刚刚发生，主要是肝衰引起毒物大量蓄积（如严重黄胆、中度症状明显）的患者，及早进行血浆置换效果可能更好。

其他治疗还有：
支链氨基酸输注，对不能耐受蛋白摄入者可能有效，有对I、II级肝性脑病有效的报导，但尚需严格对照及足够例数的研究。

对由苯二氮卓类药物（Benzodiazepines）诱发的肝性脑病，苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼（Flumazenil）有促苏醒的作用。

但Barbara等报导对肝性脑病527例脑功能状态有效率仅15%（placebo3%）。

故不宜普遍应用。

对于有锥体外系症状者应用多巴胺能激动剂溴隐亭（bromcription），因口服新霉素有耳、肾毒性可改用利福西明（Rifaximin）抑制肠道菌；服用安息香酸钠以图结合氨，等等，都有报导，都需进一步研究。