医院肝性脑病诊疗指南及操作规范

肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。

多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。

严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。

2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。

（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。

在急性肝脑多正常。

2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。

昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。

3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。

躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。

4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。

（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。

(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。

有明确的肝性脑病的诱因。

(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。

但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。

【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。

肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。

多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。

严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。

2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。

（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。

在急性肝脑多正常。

2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。

昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。

3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。

躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。

4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。

（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。

(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。

有明确的肝性脑病的诱因。

(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。

但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。

【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

2 流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。

3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。

3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。

HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。

3.1.1 氨中毒学说3.1.2 炎症反应损伤3.1.3 其他学说3.2 诱发因素HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。

其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。

TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。

研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。

4 临床表现和诊断4.1 临床症状与体征HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。

在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。

消化内科诊疗指南。

技术操作规范第一部分：消化内科诊疗指南第一章：反流性食管炎反流性食管炎是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起的食管粘膜炎症。

该病的主要症状包括反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。

此外，患者还可能出现胸骨后或剑突下的灼烧感或疼痛、咽下疼痛或不畅、咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感等症状。

并发症包括上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管等。

诊断反流性食管炎的最准确方法是胃镜检查，可以判断疾病严重程度和有无并发症。

食管吞钡X线检查可以显示食管的炎症改变。

有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压等检查。

治疗反流性食管炎的目的是控制症状，减少复发和防止并发症。

一般治疗包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。

药物治疗包括促胃肠动力药、抑酸药、制酸药及粘膜保护剂等。

维持治疗一般应维持用药4—12周。

手术治疗主要适用于食管瘢痕性狭窄、内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。

第二章：胃炎胃炎是指胃黏膜的炎症，根据病因可分为感染性胃炎、自身免疫性胃炎、药物性胃炎、化学性胃炎和放射性胃炎等。

其主要症状包括上腹痛、恶心、呕吐、饱胀感等。

胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和病理学检查。

治疗胃炎的原则是根据病因治疗，如细菌感染性胃炎应用抗生素，自身免疫性胃炎应用免疫抑制剂等。

一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。

药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。

第三章：消化性溃疡消化性溃疡是指胃或十二指肠黏膜发生的溃疡，主要症状包括上腹痛、饱胀感、恶心、呕吐等。

其诊断主要依靠内窥镜检查和病理学检查。

治疗消化性溃疡的原则是根据病因治疗，如幽门螺杆菌感染应用抗生素，非甾体抗炎药物性溃疡应用质子泵抑制剂等。

一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。

药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。

肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。

肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。

这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。

二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。

II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。

III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。

IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。

在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。

西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。

它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。

其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。

下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。

用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。

发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。

在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。

第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。

三、肝性脑病的抢救护理预案与流程
1. 绝对卧床休息，注意平安防护，防止坠床等意外的发生，昏迷病人应采取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，定时翻身，预防压疮。

2. 躁动不安病人使用约束带时，应向病人及家属解释约束的目的，取得其理解与配合，并在病程记录中签署知情同意书。

保持肢体处于功能位置，固定松紧适宜，注意观察约束部位皮肤完整性、颜色、温度、约束肢体末梢血液循环情况。

3. 遵医嘱给予氧气吸入、心电监护。

4. 病人应限制蛋白质的摄入。

每日供应足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，禁止蛋白质。

病人神志清醒后，可逐步增加蛋白质摄入，每日约20g，短期内不超过40~50g/d,首选植物蛋白。

5. 去除病因及诱因，遵医嘱合理用药，观察药物作用及不良反响。

应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。

6. 保持大便通畅，每天2~3次，遵医嘱使用弱酸性溶液、乳果糖灌肠或导泻，禁用肥皂水灌肠。

7. 密切观察神志、尿量及生命体征的变化，准确记录24h出入液量，必要时留置导尿；监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。

8. 如病人出现烦躁不安，可遵医嘱使用东莨菪碱，防止使用催眠、镇静、麻醉药物。

9. 加强根底护理，落实眼部、口腔及皮肤护理。

做好护理记录。

10. 向病人家属进行健康教育及平安知识指导。

肝性脑病诊断治疗的金标准肝性脑病（HE)患者，精氨酸是必用药品，也是临床指南一线推荐用药。

这是因为肝性脑病患者体内血氨水平升高，血氨会随血液循环进入大脑，进入大脑之后会引起中枢神经系统紊乱，从而产生各种各样的神经症状。

而精氨酸可以与氨结合为尿素和鸟氨酸，进而减低血氨水平，达到治疗目的。

所以说，肝性脑病患者使用精氨酸的主要目的就是降低血氨水平。

NO.1精氨酸是什么？精氨酸最初是在1886年由德国科学家从植物羽扁豆幼苗中分离提取出来并命名的，1995年，在哺乳动物的蛋白质中也发现了精氨酸的存在。

精氨酸为碱性氨基酸,在哺乳动物，精氨酸被分类为条件性必要的氨基酸，在幼儿生长期，精氨酸是一种必须氨基酸。

能催化鸟氨酸循环的进行，促进尿素的形成而使人体内的氨变成无毒尿素。

精氨酸也是内源性合成一氧化氮的底物，在合成酶的催化下生成NO而发挥生理效应。

一氧化氮作为细胞间信使及神经递质在心血管系统等多个系统中发挥重要作用。

精氨酸的药理作用精氨酸是NO的前体物质,可参与体内多个系统的调节•参与鸟苷酸循环，精氨酸可促进氨的排出、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡。

精氨酸还可以降血压，降血脂，对抗动脉粥样硬化斑块的形成。

对于肥胖及2型糖尿病患者，精氨酸可以降低血糖水平，增加胰岛素敏感性，改善内皮细胞功能，减少糖尿病相关代谢综合征及心血管系统并发症。

精氨酸还可以通过多条途径提高机体免疫力，加速创口愈合。

NO.2盐酸精氨酸的临床应用氨是什么？氨对于人体是一种有害的物质，肝脏是其主要代谢场所，健康人血内有少量游离氨存在。

血液中氨的来源主要为体内蛋白质代谢过程中产生的氨基酸，以及经脱氨作用分解而来的内源性氨；另一来源是蛋白质类食物在肠道内经细菌分解而成的外源性氨。

在正常情况下，肝脏能将氨通过鸟氨酸循环的特殊酶系、鸟氨酸氨基甲酰转移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等作用，合成尿素，再经过肾脏排出。

血氨升高的主要原因引起血氨增高的原因有：发生代谢障碍性疾病，如肝性脑病、重型肝炎、尿毒症等；尿素生成功能低下、门静脉侧支循环增加、先天性鸟氨酸循环的有关酶缺乏等，使氨不能从循环中及时清除，致使血氨增高。

+,-.DEFDGH*1<IJ中华医学会肝病学分会关键词：肝硬化；肝性脑病；诊断；治疗中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）１０－２０７６－１４ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．１０．００７收稿日期：２０１８－０８－２７；修回日期：２０１８－０８－２７。

通信作者：徐小元，电子信箱：ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｃｏｍ；段钟平，电子信箱：ｄｕａｎ２５１７＠１６３．ｃｏｍ。

１　前言肝性脑病（ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流（以下简称门－体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

为了促进ＨＥ临床诊疗的规范化，一些国际胃肠和肝病学会陆续发布了ＨＥ的指南或共识，对ＨＥ的定义及诊疗提出了建议。

１９９８年维也纳第１１届世界胃肠病大会（ＷＣＯＧ）成立ＨＥ工作小组，并于２００２年制定了《ＨＥ的定义、命名、诊断及定量分析》；美国胃肠病学会（ＡＧＡ）实践标准委员会、国际ＨＥ和氮代谢学会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄＮｉｔｒｏｇｅｎＭｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ＩＳＨＥＮ）、美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）和欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）等先后制定了多部指南或共识，从ＨＥ的发病机制、自然史、流行病学、诊断评价和治疗等方面提出了推荐意见。

对ＨＥ的实验模型、神经生理研究、神经生理学和影像学检测及临床试验设计等方面也进行了阐述［１－３］。