急性胸痛的诊治流程

２０１３年９月第１１卷第２５期　１　１　８例急性胸痛的临床诊治体会　王存富　（如皋博爱医院心内科，江苏南通２２６５００）　・临床研究・　９７　

【摘要】目的通过对急性胸痛患者进行回顾性分析，增加对急性胸痛病因、早期诊断、鉴别诊断及治疗的认识。方法２０１０年１月至２０１２　年１２月收治的以急性胸痛为主诉症状的患者ｌ１８例，对胸痛病因、症状、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗资料的回顾性分析。　结果心源性胸痛为主，占６６．１％，且以心绞痛最常见，占３４．７％；非心源性胸痛以肺部疾惠次之，占２７．Ｏ％，以急性肺部感染最常见，占　１５－２％。结论急性胸痛虽然症状单一，但病因复杂、病情相对危重，早期识别高危患者，及时处理尤为重要。　【关键词】急性胸痛；心源性；肺源性　中图分类号：Ｒ４４１．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２５－００９７－０１　急性胸痛是心血管内科临床工作中最常遇到的问题，虽然症状单　一，但疼痛特点多样化，且病因复杂，大多病情危重，甚至危及生　命，急诊医师应充分重视　】。高危胸痛主要包括心绞痛、急性心肌梗　死、主动脉夹层等心源性疾病，以及肺栓塞、自发性气胸等￣ｉｌｚ，５１源性　疾病。对此类疾病应早期识别、正确诊断、并迅速采取有效治疗手　段，降低患者病死率和提高患者生存质量，具有深远、积极的意义。　１资料与方法　１．１一般资料　我院心内科２０１０年１月至２０１２年１２月问共收治了急性胸痛患者１１８　例，其中男性８５例，女性３３例；年龄１８～９３岁，平均５９．９岁；胸痛发　作后就诊时间１０ｍｉｎ－－１Ｎ，其中发病后２４ｈ就诊者占８０．Ｏ％ｌ伴随症状　及体征：胸背部及颈肩部放射痛１２例、气急呼吸困难１５例　胸闷心悸　２８例、头昏出汗及面色苍白１９例、晕厥１例、吸气时胸痛加剧８例、发　热７例、咳嗽咳痰１６例、恶心呕吐等消化系统症状６例。　１．２诊断措施　人院后所有患者均常规检查血常规、心肌坏死标志物、１２导联心　电图、全胸片和（或）胸部ＣＴ，部分患者急查Ｄ．二聚体、血气分析、　胸部ＣＴＡ　上腹部ＣＴ、二维超声心动图等。　１．３治疗方法　①心源性胸痛：急性冠脉综合征（ＡＣＳ）包括不稳定心绞痛、非　ＳＴ段抬高心肌梗死和ＳＴ段抬高心肌梗死，一旦明确诊断，应立即送　ＩＣＵ，予以鼻导管吸氧、舌下含化硝酸甘油、注射吗啡或杜冷丁充分　镇痛镇静、口服阿斯匹林，按需予再灌注、静脉溶栓、直接或转运　ＰＣＩ等；主动脉夹层应今早迅速控制血压、控制心率和减慢左室收缩　的速率、镇静和镇痛、积极考虑介入与外科治疗；肺栓塞者以静脉应　用肝素抗凝为主，血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、手术取栓、介　入导管碎栓或安装下腔静脉滤器等。要注意心律失常、休克，心肺衰　竭等监测和救治。②非心源性胸痛：张力性气胸应迅速排除空气、挽　救生命，尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流；其他的心包　炎，肺炎、胸膜炎，消化系统疾病、骨骼肌肉疾病、纵膈、皮肤及精　神因素等低危胸痛，给予相应适当的治疗。　２结果　心源性胸痛７８例，其中心绞痛４ｌ例　急性心肌梗死３１例、病毒性　心肌炎４例、主动脉夹层２例；非心源性胸痛４０例，其中肺源性胸痛３２　例，包括急性肺部感染１８例、自发性气胸１Ｏ例、胸膜炎３例、肺栓塞ｌ　例，其他如肋间神经痛、．食管炎、胃炎８例。治愈４４例，好转５８例，　未愈ｌ２例，死亡或自动出院４例。　３分析与讨论　急性胸痛是指各种原因引起的突发性胸痛，严重的突发性胸痛可　能会致命。主要病因是胸部疾病，常见的炎症、肌肉缺氧、外伤、异　物刺激、机械压迫、内脏膨胀、化学刺激、肿瘤或神经病变造成的损　伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气　管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起急性胸痛。尽早明确心源　性、非心源性因素，判断是否存在威胁生命的疾病，减少漏诊、误　诊，使患者诊断明确，及时得到正确适当的治疗　］，降低患者病死率　和提高患者生存质量，意义重大。　对于急性胸痛患者，要按照诊疗流程进行，先甄别高危胸痛患　者，进行相应紧急处理，排除了高危胸痛后转至普通急诊，进一步完　善相关检查明确胸痛病因，再由相关科室给予治疗　】。心源性胸痛为　急诊高危胸痛，以ＡＣＳ最常见，心电图、心肌坏死标志物检测是其主　要诊断手段；但如剧烈撕裂样胸痛、双上肢血压明显差异，应警惕主　动脉夹层可能，胸部ＣＴＡ可以确诊。非心源性胸痛以肺部疾患最为常　见，尤以急性肺部感染为多，因为抗生素广泛应用，症状常不典型，　血常规、全胸片、胸部ＣＴ检查相对明确，长期卧床患者，出现突发胸　痛和呼吸困难，首先考虑肺栓塞，Ｄ一二聚体、胸部ＣＴＡ、肺血管造影　等检查可协助诊断；自发性气胸患者常为瘦长体型年轻患者及慢性阻　塞性肺病患者，全胸片即可明确诊断，其他如胃食管反流病、急性胃　炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等消化系统疾病，胃镜、上腹部彩超、　ＣＴ等不难诊断。　对急性胸痛患者的处理，首先要快速排除最危险，最紧急的疾　病，伴有休克时应立即予以扩容、纠酸等抗休克治疗，边抢救边诊　断【４】。Ｊ［ＩＡＣＳ、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危胸痛，进行　有针对性的辅助检查初步确诊后，判断病情严重性，迅速稳定生命　体征，立即开始有针对性的病因治疗，对ＡＣＳ予再灌注、静脉溶栓、　ＰＣＩ等，主动脉夹层予控制血压、降低心肌收缩、镇静镇痛，肺栓塞　者以抗凝为主，张力性气胸应尽快抽气或引流等。　总之，对于急性胸痛患者，在充分了解患者病史基础上，辅以针　对性的辅助检查，做到早诊断、早治疗，最大限度地降低死亡率，减　少漏诊，误诊事件的发生，并对患者做好风险评估与防治，履行告知　义务，做好与患者及其家属的沟通工作，降低临床诊疗风险系数，减　少医患纠纷的发生率，努力构建医患和谐。　参考文献　【１］张涛．急诊胸痛１１５例分析［Ｊ］冲国误诊学杂志，２００９，９（６）：１４１４．　［２】杨进刚．胸痛的诊断与鉴别诊断［Ｊ］．中国医刊，２００７，４２（４）：１９—２１．　［３］张健．急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时　间的影响［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０１０，２６（８）：６１８—６２０．　［４］黄绍亮，黄明．门急诊胸痛为主诉患者２１４例诊治体会［Ｊ］．中国医　学创新，２０１２，９（３）：１１０—１１１．

实用文档之"目录"

一．急性胸痛的分诊流程

二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图

三．STEMI先诊治后收费流程图

四．急性胸痛患者就诊床位安排方案

五．急性胸痛网络医院调度流程

六．ACS诊治流程图

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程

八．STEMI患者救治流程图

九．流程改进的方法

十．疑似ACS患者初始评估流程图

十一．运动负荷试验流程图

十二．STEMI患者急救治疗流程图

十三．心导管室启动流程图

十四．远程会诊及转运流程图

十五．区域协同救治STEMI患者流程图

十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图

十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图

二十．胸痛院前急救模式流程图改进版

二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图

二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图

二十三.院内发生ACS的诊治流程图

一．急性胸痛的分诊流程

分诊护士询问确定为胸痛患者

危重

12导联ECG

测量心率、血压

血氧饱和度

急诊医师判读

心电图为STEMI、

新发LBBB、ST段压低

迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室 患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治 5min内完成

10min内完成

是

是 否 快速评估生命体征

A．意识状态

B．呼吸情况

C．循环情况

STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞； PCI：经皮冠状动脉介入手术

二．针对不同来院途径STEMI

患者的救治流程图

STEMI的症状<12h

入院前诊断紧急救治

救护车送至导管室

立即转运于导管室

DIDO<30min 自行到达太和医院

急性胸痛的诊疗流程及急救护理

流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。

标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理

急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。

为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。

1 临床资料

该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST段压低-NSTEMI。

2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。

2.6中低危胸痛的处理 经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。

我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。

临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。

急性胸痛急救规范流程

急性胸痛是一种常见的临床症状，可能是心血管疾病的表现，如心绞痛、心肌梗死等，也可能是其他疾病引起的。及时准确地处理急性胸痛病人，能够有效降低病人的病情恶化和死亡风险。以下是急性胸痛急救的规范流程。

1. 初步评估和处理

- 确认病人是否有胸痛症状，了解病人的病史、过去的心血管病史以及是否有其他相关症状。

- 立即安排病人进行心电图（ECG）检查，以评估心脏功能和是否存在心肌缺血。

- 监测病人的血压、心率和呼吸情况，并记录相关数据。

- 给予病人含硝酸甘油的舌下片，以缓解疼痛和扩张冠状动脉。

2. 心血管病变筛查

- 根据病人的病史和初步评估结果，判断是否需要进一步的心血管病变筛查。

- 安排病人进行心肌酶谱检查，以评估心肌损伤程度。

- 进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能，并排除其他心血管疾病的可能性。

3. 心肌梗死的处理

- 如果初步评估和心血管病变筛查结果显示病人可能患有心肌梗死，应立即采取以下措施：

- 给予病人阿司匹林和其他抗血小板药物，以减少血栓形成。

- 安排病人进行冠状动脉造影检查，以确定狭窄或闭塞的冠状动脉。 - 如果有必要，进行冠状动脉介入治疗或冠脉搭桥手术，以恢复冠状动脉血流。

4. 其他疾病的处理

- 如果初步评估和心血管病变筛查结果显示病人可能患有其他疾病，应根据具体情况进行相应处理：

- 如果病人患有胃食管反流病，可给予抗酸药物缓解症状。

- 如果病人患有肺部感染，应给予抗生素治疗。

- 如果病人患有肺栓塞，应立即给予抗凝治疗。

5. 监测和观察

- 在急性胸痛急救过程中，应不断监测病人的心率、血压和呼吸情况，并记录相关数据。

- 观察病人的症状变化，如疼痛的缓解或加重，呼吸困难的程度等。

- 定期进行心电图检查，以评估心脏功能和是否存在心肌缺血。