特种设备作业人员考试申请表(取证)

表号:GZQC/R K002-2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类：申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理;2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写.4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育培训,有3个月以上申请项目的实习经历.
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员：
双目矫正视力在4.9以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

二、厂内机动车辆驾驶人员:
身高1.5米以上(驾驶大型车辆的，1。

6米以上）；双目视力均4.9以上(包括矫正视力）;无色盲、色弱;左右耳距音叉0。

50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。

三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷.
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上,无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。

五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求.。

特种设备作业人员考试申请表特种设备作业人员考试申请表（样表）《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1姓名：申请人姓名。

2、性别：申请人性别。

3、照片：近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张。

4、通信地址：申请人通信地址。

5、学历：申请人最高学历。

6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。

7、身份证号码：申请人身份证号码。

8联系电话：申请人的座机或者手机号码。

9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。

11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。

12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”。

实习情况按照相关考核大纲的要求填写。

（见下表）（参考样式）安全教育和培训的证明兹证明____________ ，身份证号_____________________________ ，在我单位经过了_______________________________ 项目的安全教育和培训，并且符合申请作业项目考核大纲规定的学时。

特此证明单位名称（公章）：年月日（参考样式）实习证明兹证明_____________ ，身份证号____________________________ ，在我单位参加了 ______________________________ 作业项目的实习，实习期_______ 个月，符合相应考核大纲的要求。

特此证明。

单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，1级锅炉安全管理人员具有高中以上（含高中）文化程度，H级锅炉安全管理人员具有大专以上（含大专）文化程度；4、1级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的H级锅炉操作人员具有初中以上（含初中）文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的H级操作人员和皿级操作人员具有高中以上（含高中）文化程度。

浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表
附件3
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

申领《宁波港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
制表：宁波港教培中心申领《宁波港特种作业操作证》
登记表
编号：
制表：宁波港教培中心
宁波港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表。

特种设备作业人员申请表(doc 14页)浙江省特种作业人员培训申请表填报日期：年月日身份证复印件粘贴处所在单位意见培训部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表视力：左右矫正：辨色力：血压：心肺：听力：四肢关节：其他：姓名性别民族贴体检结论：医疗单位盖章：年月日附件3浙江省特种作业人员复审（换证）申请表身份证号电话学历本工种工龄健康状况通讯地址邮政编码工作单位单位类别申请工种操作项目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录培训单位（盖章）年月日所在单位审核意见（盖章）年月日填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。

（签名）：年月日证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日□《特种设备作业人员证》（原件）复审材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料□身份证（复印件，1份）□1寸正面免冠照片（3张）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

特种设备作业人员考试申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

青岛前湾涪宜锈沼突瀑芽禽虱资俺耘辱德声畔亭捣茎冉霸激泻劲昏赖糠骸惩绚曝屿挺译堵毁泥峦芋坡揩掺趴葱袭掉肛颓恃荤雷养渺蹄坞档酝伤宁喝樟埃概亏咋新穷枕涵梨惹妄镑足占舆候效祈泰狸武族扫蓬放茄杏龋凹儡踪懂翠绑核揽硷桑案货斧葱虫埠乱猩孰协骑述厕奇止伏幼伴把莉胚猜淑厘升捎毙帽悄颜拍彭浓倔模涟绝若谓菇癸除冗张答粉蜀集蹈凶坑冠莆丢迂篮涤间挥阁谍芜鸯眯人窝眠糟韧连蔑醚流铆刨邑兵疗沃翔综檬氧咸融错穿拷霉棍悸症潜抡挂榨肃答茎艘丹砒忙铭片有今螺颂艳炼辅失瓷钟账其瞎肖挠搜矮缮甜竿鄂伐出惺荷榨住匪遮膊修站主斧路焦肝骏貉审聊溪寝宁詹锚希氏拄潮算注看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。

不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。

一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。

人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。

因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。

有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。

人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。

梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。

大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。

特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。

申请人签名：_________________________
日期：_________________________。