患者入院首次护理记录

市第二中医医院
首次护理记录
科室姓名床号性别年龄住院号
入院（转入）日期：年月日时间:
入院（转入）诊断：西医：
中医:
辩证:
舌象：（1）舌质：淡红淡白红绛紫暗其他
（2）舌苔：薄白薄黄黄厚燥裂腐腻其他
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他
入院（转入）方式：步行扶行抱入轮椅平车
主诉：
生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
神志：有神倦怠烦躁嗜睡谵妄昏迷其他
过敏史：无有
皮肤：正常黄染苍白紫绀潮红疖肿皮疹溃烂
压疮：部位面积程度：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
生活习惯：饮食：正常纳差纳呆恶心呕吐多饮易饥饥不择食饥不欲食留置胃管禁食其他
睡眠：正常难入寐易醒彻夜不眠多梦早醒辅助用药
大便：正常便秘秘结柏油便便溏泄泻失禁造瘘口其他
小便：正常频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其他
心理状态：平和开朗易怒忧郁忧虑恐惧内向其他
护理安全评分：压疮风险评估：
跌倒坠床风险评估：
导管滑脱风险评估：
护理级别：特级一级护理二级护理三级护理
入院（转入）宣教：常规指导：住院环境住院制度饮食起居用药情志功能锻炼辩证施护：饮食：
用药：
起居：
情志：
功能锻炼:
护士签名患者（家属）签名或手印
出院（转出）护理记录
出院（转出）日期：年月日时间
出院（转出）指导：常规指导：饮食起居用药情志功能锻炼随访
特殊指导:
护士签名：患者（家属）签名或手印。

住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。

2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。

3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。

4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。

5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。

6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。

7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。

护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。

2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。

3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。

4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。

5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。

6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。

7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。

8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。

9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。

10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。

护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。

患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。

患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。

总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。

护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。

因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

住院患者护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）入院当天。

今天李大爷被家人搀扶着走进病房，一脸的疲惫。

大爷一进来就嘟囔着：“这心口啊，就像揣了只小兔子，蹦跶得难受。

”我赶忙迎上去，扶他在床上躺好。

测了体温36.8℃，血压有点高，160/95 mmHg呢。

心率也快，100次/分。

给大爷做了入院宣教，告诉他呼叫铃在哪里，怎么用。

这大爷还挺逗，说：“姑娘啊，这玩意儿就像个小救星，我可得记好了。

”然后我又给他介绍了病房的环境，哪是卫生间，哪是储物柜。

大爷听得还挺认真，时不时还点点头。

医生开了医嘱，要给大爷做心电图。

我陪着他去心电图室，一路上大爷紧紧抓着我的胳膊，像个害怕走丢的小孩。

做完心电图回来，大爷就躺下休息了，看起来状态不太好，希望他能快点好起来。

# （二）入院第二天。

早上查房的时候，李大爷精神比昨天稍微好点了。

问他感觉咋样，他说：“胸口还是闷得慌，不过比昨天强点了。

”给他量了血压，150/90 mmHg，降了点，心率90次/分。

今天要给大爷输液，扎针的时候，大爷可紧张了，手都有点发抖。

我笑着跟他说：“大爷，您就把我当成您亲闺女，我这扎针技术可好了，就像蚊子叮一下，不疼的。

”大爷半信半疑地把手伸出来，还真顺利，一针就扎上了。

大爷松了口气说：“姑娘，你这手艺还真不错。

”中午吃饭的时候，我去看大爷。

他的饭菜有点清淡，大爷皱着眉头说：“姑娘啊，这饭没滋没味的，能不能给我来点带劲的啊？”我赶紧跟他解释：“大爷，您现在心脏不太好，得吃清淡点，这样对您身体恢复有好处呢。

”大爷听了，无奈地摇摇头，不过还是乖乖把饭吃完了。

# （三）入院第三天。

今天李大爷的情况有了明显的改善。

他自己能坐起来，还跟隔壁床的大爷聊上了天。

我进去的时候，就听见他在那说：“我感觉我这心口啊，没那么难受了，这医院的治疗还真管用。

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

首次护理记录的内容首次护理记录是指患者入院后进行的第一次护理记录，它对于患者的护理工作起到了非常重要的作用。

下面将从入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果等方面详细介绍首次护理记录的内容。

一、入院情况患者于xx年xx月xx日xx时xx分入院，入院方式为xx。

患者入院前主诉为xx，病程为xx，入院前在xx医院接受了xx治疗。

入院时患者精神状态为xx，意识清楚，表情自如，语言流畅。

皮肤黏膜无明显苍白、发绀、黄疸等异常。

二、生命体征患者入院时生命体征稳定，体温为xx℃，脉搏为xx次/分，呼吸为xx次/分，血压为xx/xx mmHg。

患者呼吸平稳，无明显咳嗽、咳痰等症状。

心率规整，心音清晰，无明显异常杂音。

三、病情观察患者入院后进行了详细的病情观察。

观察到患者呼吸平稳有力，无明显呼吸困难；心率规整，心音清晰，无明显异常杂音；腹部平坦，无压痛，无包块；四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩；神经系统检查未见明显异常，瞳孔等大小对称，对光反射灵敏。

四、护理措施针对患者的病情和生命体征，制定了相应的护理措施。

首先，保持患者环境整洁，保持床单、被子的清洁干燥；其次，按时记录患者的生命体征，并及时反馈给医生；另外，注意患者的营养摄入，根据患者的饮食要求进行膳食安排；此外，根据医嘱给患者按时服用药物，观察药物的疗效和不良反应。

五、护理效果经过以上的护理措施，患者的生命体征得到了有效控制，体温、脉搏、呼吸、血压等指标在正常范围内稳定。

患者精神状态良好，情绪稳定，饮食、睡眠等生活习惯正常。

没有出现明显的并发症和不良反应，患者的病情得到了良好的控制和改善。

首次护理记录是对患者入院后的护理工作进行详细记录的重要内容。

通过对入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果的记录，可以为医护人员提供重要的参考依据，进一步改善患者的护理质量，提高治疗效果。

在后续的护理过程中，应不断完善护理记录，及时调整护理措施，以确保患者的安全和健康。

首次护理记录范文首次护理记录。

患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。

入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。

主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。

一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。

三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。

四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。

五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。

六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。

七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。

2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。

4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。

5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。

6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。

临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。

2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。

3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。

4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。

5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。

护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。

以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。

卧床昏迷病人护理记录单首次卧床昏迷病人护理记录单首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX年龄：XX性别：X病区：XXXX病情描述：病人XX于XX月XX日下午入院，近期出现头晕、恶心、呕吐等症状。

经检查诊断为XXX，目前病情较重，出现昏迷状态。

入院后立即进行了常规护理和治疗。

护理内容：1.体征观察：-血压：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次血压，保持血压在稳定范围内。

-心率：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次心率，观察有无明显异常。

-呼吸：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次呼吸情况，观察有无呼吸困难。

-体温：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次体温，观察有无发热或低体温现象。

2.翻身和皮肤护理：-每2小时翻身一次，以避免长时间压迫导致压疮的发生。

-定时观察皮肤情况，发现有红肿、破溃等情况时及时进行护理处理。

-使用柔软的床垫，以减少对皮肤的摩擦和压力。

3.注意口腔护理：-每4小时为病人进行口腔护理，以保持口腔清洁和湿润。

-使用口腔护理液清洗口腔，注意不让病人吞咽。

-定时清洁病人口腔周围的分泌物或残渣。

4.尿液管理：-病人无法自主排尿，需采取导尿管进行尿液管理。

-每4小时检查导尿管的引流情况，注意有无堵塞或漏尿现象。

-定时更换导尿袋，保持导尿系统的清洁。

5.饮食管理：-病人处于昏迷状态，无法进食，需通过胃管进行饮食管理。

-每隔一段时间给病人进行胃管护理，包括清洗胃管和更换胃管袋。

-注意病人的营养摄入和液体平衡，及时调整饮食方案。

6.呼吸道管理：-监测病人呼吸音和呼吸频率，注意有无异常。

-每4小时清洁病人口腔及鼻腔分泌物，并保持呼吸道通畅。

-定期更换呼吸机管道和过滤器，保持呼吸机系统的清洁。

7.监测大便情况：-每日记录病人大便次数和大便性状，观察有无腹泻或便秘现象。

-避免病人发生大便意外，随时及时更换病人的尿布和床单。

8.心理护理：-注意与病人的沟通，尽量保持安静的环境，避免过多嘈杂声。

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。

动静脉瘘首次入院护理记录模板动静脉瘘首次入院护理记录模板姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________入院日期：__________________诊断：动静脉瘘__________________主诉：__________________现病史：__________________一、生命体征及主要症状1. 体温：__________________℃2. 血压：__________________/__________________mmHg3. 心率：__________________次/分4. 呼吸：__________________次/分5. 疼痛评分：__________________（0-10分）二、专科检查1. 皮肤状况：__________________2. 动静脉瘘情况：__________________3. 血液检查：__________________4. 影像学检查：__________________三、护理诊断1. 洞口感染风险2. 疼痛3. 自我护理能力受限四、护理措施1. 监测生命体征，包括体温、血压、心率和呼吸频率。

2. 观察动静脉瘘情况，注意是否有感染、出血等异常情况。

3. 定期更换敷料，保持洞口的清洁和干燥。

4. 给予适当的镇痛药物，控制疼痛。

5. 教育患者及家属正确的自我护理方法，包括洞口清洁、避免感染等。

五、注意事项1. 定期观察患者的情况，及时记录并上报医生。

2. 遵守医嘱，按时给予药物治疗。

3. 保持洞口的清洁和干燥，避免感染的发生。

4. 给予患者家属必要的心理支持和教育，帮助其理解并配合治疗。

六、出院指导1. 出院后继续按医嘱服药，及时复诊。

2. 注意休息，避免剧烈活动，保持良好的生活方式。

3. 定期复查动静脉瘘情况，注意观察并防止感染的发生。

4. 如有不适或疑问，及时就医。