示范教学查房课件-copd

鼻窦CT正常
痰切片：未见肿瘤细胞
头颅CT

多发腔隙灶。
讨论(80分钟)





1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据（10分钟）; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.
诊断依据


1.咳嗽、咳痰、喘息症状； 2.吸烟史； 3.体征； 4.肺功能： 吸入支气管扩张剂后1秒率＜70%，1秒量 ＜80%（不完全可逆）；分级诊断； 5.其他辅助检查可排除其他疾病。


及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案（15分钟）; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.
Indications for hospitalisation of patients with a COPD exacerbation
讨论(80分钟)





1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施（4分钟）.
预防措施

1.戒烟； 2.控制职业与环境污染； 3.积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染； 4.疫苗注射； 5.加强锻炼，提高免疫力； 6.COPD高危人群肺功能监测，早发现。
Spirometric classification of COPD

Severity PostbronchodilatorFEV1/FVC Mild COPD ≤0.7 Moderate COPD ≤0.7 Severe COPD ≤0.7 Very severe COPD ≤0.7
FEV1 % pred ≥80 50–80 30–50 <30

5.pulmonary rehabilitation –肺康复：指健康的生活方式,坚持治疗

与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或 其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损 害的COPD病人. 6. nutrition 7.手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS)





高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、 肾或肝衰竭； 门诊处理效果不好； 呼吸困难明显加剧； 因症状影响饮食与睡眠； 恶化性低氧血症； 恶化性高碳酸血症； 精神状态改变； 病人无力照顾自己； 诊断不确切； 不适合在家处理。
治疗方案——AECOPD的措施

Criteria for hospital discharge



１．症状恢复基础状态，包括吃、睡等； ２．血流动力学稳定; ３．氧合恢复到基础状态; ４．吸入ß-激动剂次数少; ５．有能力恢复步行; ６．有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒; ７．停注射治疗12–24 h; ８．病人会正确用药; ９．随访与家庭医疗已经安排好 (如访视护士, 氧输送, 膳食供应等.).
ATS COPD的诊断
1.初步考虑:symptoms of cough; sputum production; or dyspnoea; or history of exposure to risk factors for the disease. 2.确诊:肺功能:给支气管扩张剂后 FEV1/FVC≤0.7
1.支气管哮喘； 2.心源性哮喘； 3.支气管扩张； 4.肺结核； 5.肺癌； 6.鼻窦炎与上气道咳嗽综合征； 7.弥漫性泛细支气管炎:多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎, 胸片或HRCT上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征; 8.其他肺气肿：代偿性、老年性、先天性等，无肺功能气流受限。
讨论(80分钟)
查体



1.视诊：桶状胸（胸廓前后径与胸骨下角增大），两侧呼吸 运动减弱； 2.触诊：两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱； 3.叩诊：两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心 浊音界缩小、肝浊音界下移； 4.听诊：呼吸音普遍减弱、呼气延长，并发感染时肺底有干 湿罗音，心音遥远。
讨论(80分钟)
合。

4.住院激素:口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10 天(过去10~14天)后逐渐减量停药;或甲强龙 40mg,gd,3~5天后改口服.
急性加重期——住院抗生素应用
1.Ⅰ和Ⅱ级急性加重:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉 菌等，可选择青霉素、β内酰胺/酶抑制剂、大环内酯类、1/2代 头孢、左氧氟沙星、多西环素等，一般口服； 2.Ⅲ及Ⅳ级急性加重: (1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择β 内酰胺/酶抑制剂、 2/3代头孢（抗球菌）、呼吸氟喹诺酮。 （2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3 代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等, 可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星)
功能性呼吸困难分级

0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难; 1级:快走或上缓坡时气短; 2级:因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速 度在平地上行走时需停下来呼吸; 3级:在平地上步行100m或数分钟后需停下来 呼吸; 4.级:明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时 气短.
BODE分级系统

B:BMI; O:obstruction——FEV1反映； D:dyspnea分级； E:exercise——6分钟步行试验。
AECOPD(Exacerbation)概念

是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需 改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症 明显加重的表现。





1.病历临床特点（8分钟）; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.
病历临床特点
1.患者78岁，男性； 2.吸烟史25包年； 3.临床表现：症状为间断咳、痰、喘8年，加重半

3.ESR：26mm/H； 4.生化全项：GLU：9.31mmol/L
TG：1.95mmol/L K：3.4mmol/L，余项正常范围，肝 肾功能正常，复查空腹血糖：4.5mmol/L；


5.凝血指标：PT：12.6S，PT% ：89.06% ，INR：1.02，APTT：31.2S； 6.D-Dimer: 0.4mg/L； 7.血气分析：PH：7.399，PCO2：36.7mmHg，PO2：96.5mmHg，HCO3：
辅助检查(5分钟)——实验室检查

1.血Rt:
09-3-17：WBC:4.77×10~9/L NEUT%:55.6% EOS：0.69×10~9/L EOS%：14.4% ； 09-3-22： WBC:6.21×10~9/L NEUT%:71.4% ESO:0.04×10~9/L EOS%:0.6%； 2. CRP：29.00mg/L；
Ⅲ级（重度） Ⅳ级（极重度）
稳定期的药物治疗——支气管扩张剂


1.β2激动剂:沙丁胺醇,特布他林 100~200ug,24h不超过800~1200ug;福莫特 罗4.5~9ugbid;(无沙美特罗) 2.抗胆碱药:异丙托溴胺40~80ug(20ug/ 喷)3~4次/日,噻托溴胺18ug gd长期吸入可增 加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积(EELV)进 而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也 可减少急性加重频率.
并发症诊断

1.慢性肺源性心脏病； 2.慢性呼吸衰竭； 3.自发性气胸。
讨论(80分钟)





1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断（15分钟）; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.
鉴别诊断

稳定期推荐分级治疗方案
COPD严重度 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） 推荐治疗方案 避免危险因素；接种流感疫苗；按需短效 支气管舒张剂。 在上一级治疗基础上，规律应用一种或多 种长效支气管舒张剂，康复治疗。 在上一级治疗基础上，反复急性发作，可 吸入激素。 在上一级治疗基础上，如有呼衰，长期氧 疗，可考虑外科手术。

1.确定诱因及严重性； 2.决定门诊或住院治疗； 3.支气管舒张药； 4.吸氧与机械通气； 5.抗生素； 6.糖皮质激素； 7.并发症处理。
讨论(80分钟)





1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性（3分钟）; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.
实习医生汇报病历
注意掌握时间12分钟
上级医师补充
约3分钟
体格检查
约25分钟
问诊


1.一般项目； 2.主诉：1～3个主要症状体征及时间； 3.现病史：①起病；②到就诊时间；③主要症状特点；
④病因与诱因；⑤发展演变；⑥伴随症状； ⑦诊治经过；⑧一般情况（吃喝拉撒睡）。

4.既往史； 5.个人史； 6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。
医嘱格式及合理性





长期医嘱内容顺序： 1、 护理常规：如：“内科护理常规”等； 2、护理级别； 3、体位：如“半卧位”； 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等； 5、特殊护理：如血压监测等； 6、特殊治疗如吸氧等； 7、 治疗。