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我院人血白蛋白临床应用分析由于血源紧张、国家行政主管部门对血液制品管控加强，导致目前人血白蛋白在全国范围内紧缺，但因其独特的药理作用，使得该药的适应症较广泛，同时许多人对其认识存在误区如把白蛋白制剂当作营养品使用，认为其营养丰富，可以增强体质等，导致其不合理应用现象较为严重。
我们采用随机抽查的方法，对我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内使用的人血白蛋白进行了调查，参照美国大学医院联合会(UHC)制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书评价我院人血白蛋白的使用情况。
1临床资料及方法1.1病例的选择病例选自我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内所有使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液的住院病人。
1.2研究方法通过对所选病例进行分析，获取人血白蛋白有关临床应用信息，包括病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、用法及用量等。
将以上数据进行统计，总结我院人血白蛋白临床应用现状及特点。
并参照UHC制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书情况进行对比，对其用药合理性进行评价。
2结果2.1病人一般资料我院2008年11.1-31日及2009年3.1-3.31日时间段内共有243例住院病人使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液，共计使用900支。
243名患者中，男性154例（63.4%），女性89例（36.6%），最小9天，最大89岁，其中小于20岁的18例，21～30岁的13例，31～40岁的28例，41～50岁40例，51～60岁56例，大于60岁88例，用药量最多44支，最少1支。
2.2人血白蛋白应用的适应症及临床科室分布我院人血白蛋白使用范围包括22个临床科室，适应症涉及全身各系统及多学科疾病，根据其临床应用情况，大致分为11类疾病，见表1。
肝硬化并发症的预防与综合治疗肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，由多种原因引起，如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等。
随着病情的进展，肝硬化患者容易出现各种并发症，这些并发症不仅严重影响患者的生活质量，还可能危及生命。
因此，了解肝硬化并发症的预防和综合治疗方法至关重要。
一、肝硬化常见并发症1、腹水腹水是肝硬化最常见的并发症之一。
由于肝脏功能受损，导致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，同时门静脉高压使得液体从血管内渗出到腹腔，形成腹水。
患者会出现腹部膨隆、腹胀、呼吸困难等症状。
2、食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化时，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高，进而使食管胃底静脉曲张。
当这些曲张的静脉受到粗糙食物、胃酸反流等因素刺激时，容易破裂出血，表现为呕血、黑便，严重时可导致休克。
3、肝性脑病肝性脑病是由于肝脏功能衰竭，不能有效清除体内的毒性物质，如氨等，导致大脑功能紊乱。
患者会出现意识障碍、行为异常、昏迷等症状。
4、自发性细菌性腹膜炎肝硬化患者免疫力下降，肠道细菌容易移位到腹腔，引发感染，导致自发性细菌性腹膜炎。
患者会出现发热、腹痛、腹水增多等症状。
5、肝肾综合征肝硬化晚期，肾脏血管收缩，肾脏血流量减少，导致肾功能衰竭，称为肝肾综合征。
患者会出现少尿、无尿、肌酐升高等症状。
二、肝硬化并发症的预防1、饮食管理肝硬化患者应遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则。
限制钠盐的摄入，有助于减轻腹水；适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，以补充白蛋白；多吃新鲜蔬菜和水果，保证维生素的摄入。
避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，以防划伤食管胃底曲张的静脉。
2、控制病因如果肝硬化是由病毒性肝炎引起的，应积极进行抗病毒治疗，如乙肝患者使用恩替卡韦、替诺福韦等药物，丙肝患者使用索磷布韦维帕他韦等药物。
对于酒精性肝硬化患者，必须严格戒酒。
3、定期复查肝硬化患者应定期到医院进行肝功能、血常规、腹部超声、胃镜等检查，以便早期发现并发症，及时采取治疗措施。
大量排放腹水联合应用白蛋白对于肝硬化难治性腹水患者的临床疗效探讨目的探讨在肝硬化难治性腹水患者治疗中，大量排放腹水与白蛋白联合治疗的临床治疗效果。
方法通过随机对照试验，选取54例肝硬化难治性腹水患者，将其随机分为两组，对照组主要运用利尿剂加白蛋白进行治疗，治疗组则通过大量排放腹水联合白蛋白进行治疗，观测两组临床治疗效果及并发症。
结果治疗组总有效率为88.89%，而对照组总有效率为55.56%；治疗组除电解质紊乱例外，住院时间、肝肾综合征及肝性脑病与腹腔感染均明显比对照组更优。
结论在肝硬化难治性腹水治疗中，通过大量排放腹水与白蛋白联合治疗可有效改善患者临床症状，同时还可有效控制并发症，值得推广。
标签：肝硬化难治性腹水；大量排放腹水；白蛋白联合治疗腹水是肝硬化常见的和主要的并发症之一，约90%的肝硬化腹水患者对标准内科治疗有良好反应，仅有约10%的发生腹水患者对利尿剂反应不佳，即所谓的难治性腹水。
目前，在肝硬化难治性腹水的治疗中方法很多，其中腹水回输、腹水放液以及静脉分流等是较常使用的方法之一。
我院在治疗难治性腹水中主要通过大量排放腹水与白蛋白联合治疗，取得了较为显著的效果，现将有关情况报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料从我院2005年1月～2013年12月住院的肝硬化难治性腹水患者中选取54例，其中女18例，男36例，患者年龄48岁～67岁，平均年龄为（45.71±2.18）岁，病程为1.5～8年；通过随机数字排列法将54例患者随机分为两组，其中对照组主要运用利尿剂加白蛋白进行治疗，治疗组则通过大量排放腹水联合白蛋白进行治疗，各27例，两组患者一般资料均无明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 诊断标准54例病例诊断均参照会议修订的标准[1]，并符合难治性腹水诊断标准[2]1.3病例入选标准纳入标准：①满足大量排放腹水适应证及上述诊断标准；②病程时间超过1.5年；③患者年龄为48～67岁，民族及性别均不设限；④无肝性脑病以及上消化道出血等并发症；⑤了解本次试验，并自愿接受本次试验。
∗基金项目:贵阳市卫生健康局科学技术研究计划项目[编号: (2021)筑卫建科技合同字第6号]作者单位:550002贵阳市第一人民医院消化内科(田宇,陈燕,周晓倩);贵州医科大学附属医院消化内科(曹佳非)第一作者:田宇,女,41岁,医学硕士,副主任医师㊂E-mail: Guiyang_tianyu@通讯作者:周晓倩,E-mail:ZhouxQian112@ ㊃肝硬化㊃肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平变化研究∗田宇,陈燕,曹佳非,周晓倩㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨肝硬化并发肝肾综合征(HRS)患者尿微量白蛋白(U-mAl)及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平变化及其临床意义㊂方法㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例和失代偿期肝硬化患者43例,使用全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平,使用全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数和中性粒细胞计数,并计算NLR㊂采用ELISA法检测血清NGAL水平㊂采用Pearson相关性分析,应用受试者工作特征(ROC)曲线评价U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能㊂结果㊀肝硬化并发HRS患者尿U-mAl㊁NLR和血清NGAL水平分别为(25.7ʃ5.3)mg/24h㊁(3.8ʃ0.8)和(31.8ʃ6.5)ng/mL,显著高于肝硬化患者ʌ分别为(18.9ʃ3.4)mg/24h㊁(3.1ʃ0.6)和(26.1ʃ4.8)ng/mL,P<0.05ɔ;肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001);分别以U-mAl=25.0mg/24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05),采用U-mAl㊁NLR和NGAL联合诊断HRS的AUC为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC显著大于各指标的单独检测(Z=3.047㊁Z=3.039㊁Z=2.806,P=0.002㊁P=0.002㊁P=0.005)㊂结论㊀采用尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL联合检测诊断肝硬化并发HRS具有简单㊁实用㊁可行的特点,值得临床验证㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;肝肾综合征;尿微量白蛋白;中性粒细胞/淋巴细胞比值;中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.023㊀㊀Changes of urine U-mAl,peripheral blood NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome㊀Tian Yu,Chen Yan,Cao Jiafei,et al.Department of Gastroenterology,First People's Hospital,Guiyang 550002,Guizhou Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore the changes and clinical implications of urine microalbumin (U-mAl),peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio(NLR)and serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome(HRS).Methods㊀43patients with cirrhosis and complicated HRS,and43patients with decompensated cirrhosis were admitted to our hospital between January2020and January 2022,and urine U-mAl level was detected by full-automatic specific protein analyzer.The peripheral blood lymphocyte count and neutrophil count were detected by full-automatic blood cell analyzer,and NLR was calculated.Serum NGAL level was detected by ELISA.The correlation was analyzed by Pearson and the diagnostic efficacy was evaluated by receiver operating characteristic (ROC)curves.Results㊀Urine U-mAl level,the NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and HRS were(25.7ʃ5.3)mg/24h,(3.8ʃ0.8)and(31.8ʃ6.5)ng/mL,significantly higher than[(18.9ʃ3.4)mg/24h,(3.1ʃ0.6)and(26.1ʃ4.8)ng/mL,respectively,P<0.05]in patients with decompensated cirrhosis;urine U-mAl level was positively correlated to NLR or serum NGAL level(r=0.470,r=0.476,both P<0.001),and the NLR was also positively correlated to serum NGAL level (r=0.752,P<0.001)in patients with cirrhosis and HRS;the AUCs were0.741,0.733and0.734(P>0.05),as urine U-mAlequal to25.0mg/24h,the NLR equal to3.5and serum NGALlevel equal to29.2ng/mL were set as the cut-off-value,inpredicting HRS in patients with cirrhosis,while the AUC was0.870,with the sensitivity of0.973and the specificity of0.767when the three parameters was combined to predict(Z=3.047,Z=3.039,and Z=2.806,all P<0.01).Conclusion㊀Thedetection of urine U-mAl level,peripheral blood NLR and serumNGAL level might be an easy way to predict the occurrence ofHRS in patients decompensated liver cirrhosis,and worthy of further investigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Hepatorenal syndrome;Microalbumin;Neutrophil/lymphocyte ratio;Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;Diagnosis㊀㊀肝硬化是慢性肝脏损伤进展,长期炎症损伤,逐渐导致肝组织纤维化和假小叶形成,使得肝组织结构发生整体缩小和结构紊乱㊂肝硬化早期无明显的临床症状㊂若病情持续发展,则表现为门静脉高压和肝功能严重损伤,常出现消化道出血㊁肝性脑病㊁肝肾综合征((HRS)和癌变等严重并发症[1,2]㊂肝硬化并发HRS的发病原因尚无明确的定论,部分学者认为,其主要发病原因是病情严重,出现大量的腹腔积液,导致有效循环血容量不足㊁肾灌注不足,从而继发肾功能衰竭[3]㊂HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭,主要以肾功能损伤㊁循环功能障碍和血管舒张因子明显异常为特征,常伴随有腹腔积液㊂若未及时采取有效的治疗措施,可在较短时间内死亡[4]㊂因此,寻找有效手段早期诊断HRS,对及时治疗,防止病情快速发展,降低病死率具有重要的临床意义㊂尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映肾脏损伤,临床常用于排查糖尿病肾病㊁高血压病肾损害等肾损伤并发症[5,6]㊂中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为全身炎症反应的评价指标之一,其水平升高多见于广泛的组织损伤㊁感染和坏死[7]㊂中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是肾脏结构损伤㊁全身炎症和氧化应激的标志物㊂在正常生理状态下,NGAL在肾小管被降解㊂若肾小管出现损伤, NGAL无法被正常降解,体内NGAL水平则会异常升高[8]㊂本研究检测了肝硬化并发HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和NGAL水平,并探讨了各指标诊断HRS的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例,男性28例,女性15例;年龄为28~69岁,平均年龄为(48.69ʃ10.35)岁㊂依据2019年中华医学会制订的‘肝硬化诊治指南“[9]的标准诊断肝硬化,依据2017年中华医学会制定的‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“[10]的标准诊断HRS㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎30例,酒精性肝病10例,原发性胆汁性肝硬化(PBC)3例㊂另按照1:1的比例随机选择同期在我院住院的失代偿期肝硬化患者43例,男性27例,女性16例;年龄为28~70岁,平均年龄为(49.07ʃ10.54)岁㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎29例,丙型肝炎1例,酒精性肝病11例,PBC2例㊂排除标准:既往存在肾脏手术史或存在肾脏慢性疾病;存在严重的心脑血管疾病;存在恶性肿瘤;存在血液系统疾病;存在自身免疫性疾病㊂本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者或其家属签署知情同意书㊂1.2指标检测㊀使用美国Beckman公司Array360全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平;使用希森美康2800全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数㊁中性粒细胞计数和单核细胞计数,并计算NLR;采用ELISA法检测血清NGAL㊂1.3统计学处理㊀应用SPSS22.0和MedCalc20.0软件对数据进行统计学分析㊂应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验,采用Pearson相关性分析两变量之间的关系;计数资料以%表示,采用x2检验;绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),进一步计算参数诊断的敏感度和特异度,采用Delong法对各无创指标的AUC进行两两比较㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比较㊀肝硬化并发HRS患者U-mAl㊁NLR和NGAL水平显著高于肝硬化患者(P<0.05,表1)表1㊀两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平(xʃs)比较例数U-mAl(mg/24h)NLRNGAL(ng/mL) HRS4325.7ʃ5.3① 3.8ʃ0.8①31.8ʃ6.5①肝硬化4318.9ʃ3.4 3.1ʃ0.626.1ʃ4.8㊀㊀与肝硬化组比,①P<0.052.2U-mAl㊁NLR和NGAL之间相关性分析㊀经Pearson相关性分析显示,肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001,图1),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001,图1)㊂2.3U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能情况㊀分别以U-mAl=25.0mg/ 24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂以U-mAl㊁NLR 和NGAL 并联的方式联合诊断HRS 的AUC 为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC 显著大于各指标的单独检测(Z =3.047㊁Z =3.039㊁Z =2.806,P =0.002㊁P =0.002㊁P =0.005,表2㊁图2)㊂图1㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 之间相关性分析表2㊀U -mAl 、NLR 和NGAL 单独或联合诊断HRS 的效能截断点AUC 95%CI P 值敏感度特异度U -mAl 25.0mg /24h 0.7410.662~0.810<0.0010.6580.849NLR 3.50.7330.654~0.803<0.0010.6990.781NGAL 29.2ng /mL0.7340.653~0.805<0.0010.6990.767联合-0.8700.804~0.920<0.0010.9730.767图2㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 单独(左)或联合(右)诊断HRS 的ROC 曲线3㊀讨论引起肝硬化的病因有很多,各种慢性肝病迁延不愈,都可以导致肝硬化㊂在我国,以乙型肝炎病毒感染为主[11]㊂肝硬化本身呈慢性病程,但出现严重并发症时可突发各种急性症状或危及生命的情况㊂HRS 是失代偿期肝硬化可能会出现的严重并发症之一,其发病机制尚无明确的定论,多数学者认为主要通过以下机制导致HRS 的发生[12-14]:①肝功能异常时,血管收缩因子表达异常,体内血管舒张因子灭活减少,引起体循环血管床扩张,导致肾脏血流改变;②体循环灌注减少导致肾脏血管代偿性收缩,肾血流量减少,肾内血流重新分布,血流自肾皮质向髓质分流,从而减少肾脏血流,尤其是肾皮质灌注不足,导致肾小球滤过率出现异常,继发肾衰竭;③大量腹水引起腹腔内压明显升高,肾血流进一步减少㊂肝硬化患者病情持续进展,肾脏血液循环障碍愈发严重,肾血流量减少,肾血流灌注量严重不足,导致严重脱水,最终出现少尿和无尿等,诱发HRS 的发生㊂HRS 病情发展迅速㊂若早期未及时采取有效的治疗措施,急进型患者将于2周内死亡㊂HRS 的确切发病率和患病率尚无明确的数据,但HRS 约占住院肝硬化难治性腹水患者肾损伤的11%,容易进展为肾衰竭,病死率高,病死率约80%~95%[15]㊂因此,HRS 的早期诊断具有重要的临床意义㊂本研究分析了肝硬化并发HRS 患者尿U -mAl 及外周血NLR 和血清NGAL 水平变化,发现三项指标联合检测对HRS 有较高的诊断效能㊂本组肝硬化并发HRS 患者U -mAl㊁NLR 和NGAL 水平显著高于肝硬化患者㊂U -mAl 是指在人体尿液中出现极少的白蛋白㊂白蛋白是人体血液中最主要的蛋白质,维持机体营养和渗透压㊂由于肾功能正常,且滤过膜完整,蛋白不容易漏出㊂因此,健康生理状态下尿液中甚少出现白蛋白㊂当肾脏发生功能损伤,尤其在早期出现肾功能损伤时,导致滤过膜受损,引起白蛋白从肾小球滤过膜漏出,使U -mAl 水平升高[16]㊂既往研究[17,18]报道,U -mAl 对产后急性肾损伤和痛风患者早期肾损伤具有较高的诊断价值㊂本研究结合上述报道,结果提示U -mAl 可作为肝硬化并发HRS 的辅助诊断指标㊂当肝硬化患者出现早期肾损伤时,引起肾小球基底膜受损,导致基底膜通透性增加,肾小球基底膜负电荷减少,带负电荷的白蛋白很容易透过受损的肾小球基底膜,从而出现在尿液中,使U -mAl 水平升高㊂白细胞是人体免疫系统的重要组成部分,其中中性粒细胞和淋巴细胞占据白细胞成分的90%,且正常人群血液中两者比例较为恒定,即NLR值较为稳定㊂当机体出现严重的组织损伤,则会出现NLR升高[19]㊂NLR 是ICU胃肠疾病㊁肝胆手术和烧伤患者术后发生急性肾损伤的预测因素[20,21]㊂肝硬化并发HRS患者全身炎症加重,导致血液中性粒细胞显著升高,进而导致NLR水平升高㊂NGAL是一种小分子蛋白,在多种组织器官的中性粒细胞和上皮细胞都有表达㊂在正常情况下,NGAL在尿液和血浆中维持一个较低水平,而肾损伤时则在非常短的时间内急速升高,并且释放到尿液和血液中㊂在肾功能异常时,会引起肾小管上皮细胞损伤,分泌大量的NGAL,使间质浸润的中性粒细胞不断死亡,进而抑制炎性细胞损害肾组织,维持肾小管上皮细胞再生功能[22]㊂NGAL 可作为肝硬化并发急性肾损伤的早期生物标志物[23]㊂我们认为,NGAL可作为肝硬化并发HRS的辅助诊断指标㊂肝硬化并发HRS患者会出现肾脏局部缺血或损伤,导致肾脏大量分泌NGAL,并进入尿液和血液㊂本研究经Pearson相关性分析结果显示,肝硬化并发HRS患者尿U-mAl水平与NLR或血清NGAL水平呈正相关,NLR与血清NGAL水平也呈正相关,表明三项指标之间可能存在相互影响的关系㊂进一步进行ROC曲线分析发现,尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平诊断肝硬化并发HRS的AUC分别为0.741㊁0.733㊁0.734㊂既往研究[24]报道,血清NGAL是失代偿期肝硬化患者急性肾损伤病情进展的独立危险因素,尿U-mAl对失代偿期肝硬化患者发生HRS有较高的诊断价值㊂本研究结果支持上述报道,提示尿U-mAl与外周血NLR和血清NGAL水平对肝硬化并发HRS有较好的诊断效能,临床可早期采取对症措施进行治疗,以控制病情进一步发展㊂由于本组例数较少,病情可能代表性一般,需要扩大临床验证㊂ʌ参考文献ɔ[1]Roehlen N,Crouchet E,Baumert TF.Liverfibrosis:Mechanisticconcepts and therapeutic perspectives.Cells,2020,9(4):875.[2]Scarpellini E,Luigiano C,Svegliati-Baroni G,et al.Livercirrhosis complications management at the emergency department.Rev Recent Clin 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作者单位:100034北京市北京大学第一医院感染性疾病科第一作者:徐京杭,女,45岁,主任医师,副教授,硕士生导师㊂E-mail:ddcatjh@通讯作者:徐小元,E-mail:xiaoyuanxu6@ ㊃述评㊃肝硬化临床研究进展徐京杭,于岩岩,徐小元㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;病因;诊断;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.02.001㊀㊀Liver cirrhosis:Current state of the art㊀Xu Jinghang,Yu Yanyan,Xu Xiaoyuan.Department of Infectious Diseases,First Hospital,Peking University,Beijing100034,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Etiology;Diagnosis;Treatment㊀㊀多种慢性肝病均可导致肝纤维化和假小叶形成,导致肝硬化(liver cirrhosis,LC),成为沉重的疾病负担㊂全球约有1.23亿LC患者[1,2],我国有700万LC及数亿LC高危人群,包括约2.7亿非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)㊁6500万慢性HBV感染㊁6200万酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)和1000万慢性HCV感染者[3]㊂近年来,LC的自然史和临床分期理念逐步在更新,其诊断及评估手段㊁病因治疗㊁并发症管理措施和疾病预防方面也在不断取得进展㊂1㊀肝硬化临床分期与再代偿传统上,LC分为代偿期和失代偿期㊂出现腹水㊁食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)和肝性脑病(HE)等并发症前称为代偿期LC;一旦出现上述并发症之一,则诊断为失代偿期LC㊂这种临床分期简单易行,易于临床使用㊂近来,还提出要重视LC失代偿亚临床形式,即轻微肝性脑病㊁超声发现2cm 以下的少量腹水和粪便潜血试验阳性(排除其他原因)等情况㊂分期预测病死率可采用6期法:1期无食管胃静脉曲张或腹水,2期有食管胃静脉曲张但无腹水,3期有腹水伴/不伴有食管胃静脉曲张,4期有食管胃静脉曲张破裂出血伴/不伴有腹水或肝性脑病,5期出现脓毒症㊁难以控制的消化道出血或顽固型腹水㊁急性肾损伤-肝肾综合征及肝性脑病等多器官损伤,6期为肝功能晚期失代偿[4]㊂在LC的分期方面,近年来的研究突出了LC可逆转及再代偿的观点㊂既往认为,一旦发生LC病变则不再可逆,尤其进入失代偿期后病情逐渐加重,难以再回到代偿期㊂随着相关临床证据逐渐丰富,上述传统观念已经被摈弃,失代偿期患者可再代偿的观念也逐渐被接受[5]㊂我国‘慢性乙型肝炎防治指南“已将 再代偿 列入诊断范畴[6]㊂多个临床研究证实LC可被逆转㊂在有效的抗HCV治疗后, 49%~61%丙型肝炎导致的肝硬化(HCV-LC)可被逆转;在抗HBV治疗5年后,74%乙型肝炎导致的肝硬化(HBV-LC)可被逆转,6年后100%逆转;非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)导致的LC(NASH-LC)患者接受腹腔镜袖状胃切除术后随访30个月,68%LC被逆转[7]㊂但不同研究中采用的LC逆转组织病理学标准不完全相同,如METAVIR评分或ISHAK评分,有可能导致研究结果的差异[5]㊂即便进入失代偿期,只要积极进行病因治疗和并发症管理,相当部分LC患者可以在较长时间内不再出现失代偿表现,即再代偿㊂120周治疗后56.2%HBV-LC患者达到Baveno VII共识的再代偿标准[8]㊂立即开始抗HBV治疗,约40%在6年抗病毒治疗期间保持稳定的再代偿[9]㊂新近发表的回顾性研究结果显示,196例失代偿期HBV-LC患者接受抗病毒治疗12个月㊁24个月㊁36个月㊁48个月和60个月时,无腹水再代偿比例分别为59.7%㊁70.0%㊁52.3%㊁59.4%和46.2%[10]㊂为尽早识别不能再代偿者,多项研究分析了再代偿的预测因素,发现治疗前较好的肝功能水平㊁治疗早期应答㊁尽早接受病因治疗等因素影响再代偿的实现㊂回顾性多中心研究发现早期再代偿预测因子包括基线较低的血清胆红素水平(ɤ85.5μmol/L)㊁无严重并发症㊁较好的凝血功能,如国际标准化比率(internationalnormalized ratio,INR)ɤ1.5㊁较高的血清甲胎蛋白水平(ȡ50ng/mL)㊁较高的丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)水平(ȡ200U/L)和较早开始抗病毒治疗的BC2AID模型预测价值优于Child-Pugh㊁MELD和MELD-Na等[11]㊂另一项研究发现,治疗2年时再代偿者可以预测远期的稳定再代偿,远期病死率和肝移植率显著下降[9]㊂LC的再代偿标准中病原㊁临床症状和体征的评估相对清晰,而门静脉压力梯度(HVPG)㊁白蛋白㊁INR和胆红素的改善程度等标准需更多的探讨[5]㊂2㊀肝硬化诊断和评估LC的诊断和评估进展主要表现在病因㊁肝纤维化精准检测和并发症无创评估等方面㊂此外,需鉴别恶性肿瘤肝转移等情况下的假性LC[12]㊂LC的病因分布存在地区差异[13]㊂随着抗HBV治疗的推进和HBV母婴传播阻断措施的开展,HBV的构成比在逐渐下降,而其他原因,如NASH逐渐增加[14]㊂更重要的是,NASH-LC比HBV-LC预后可能更差㊂与HBV-LC腹水患者比,NASH-LC腹水患者稀释性低钠血症㊁难治性腹水㊁LC相关死亡和肝移植累积发生率也更高[15],提示LC防治领域将面临更严峻的挑战,早期诊断和干预NASH-LC非常必要㊂肝组织病理学检查是评估肝纤维化的金标准,治疗前后重复检查可准确判断LC的发展趋势,但其有创性和花费等限制了临床应用㊂我国学者根据肝组织纤维间隔特征变化提出了 北京标准 :将治疗后肝纤维化和LC的动态变化分为进展为主型㊁不确定型和逆转为主型,仅依据治疗后肝组织病理学检查结果即可判断LC发展趋势,避免两次肝穿刺带来的风险和经济负担[16]㊂组织病理学评分相同的患者可具有不同的临床特征,亟需对肝纤维化进行精准评估[17]㊂我国学者应用单细胞RNA测序等技术建立了基于肝纤维化特异性基质基因的纤维化分类新方法,揭示了传统组织学评估无法检测到的隐藏信息,将有助于深入了解肝纤维化的发病机制㊂通过非侵入性方法评估门脉高压并发症,如脾硬度测量㊁血小板计数和影像学检查等具有创伤小和可重复等优点的方法,其应用越来越广㊂脾硬度测量在筛查高危静脉曲张(high-risk varices,HRV)㊁减少胃镜检查方面具有重要的价值[18,19]㊂我国多中心研究验证了Baveno VII共识中提出的采用脾硬度测量值(ɤ40kPa)排除HRV的良好价值[20]㊂3㊀肝硬化治疗和并发症预防既重视LC的病因治疗,也应关注其他治疗,如抗纤维化㊁应用非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)㊁阿司匹林㊁他汀类药物㊁监测出凝血功能和补充人血白蛋白等㊂抗HBV治疗给HBV-LC患者带来的获益包括抑制HBV复制,促进肝小叶结构恢复,改善肝功能储备,减少失代偿,降低HCC发生风险,逆转LC,促进LC再代偿,降低病死率,减少肝移植需求等[21,22]㊂目前,尚缺乏上市相对较晚的艾米替诺福韦(TMF)在本领域的大样本长疗程治疗数据㊂在抗HBV药物可及性显著提高和抗HBV治疗适应证扩大的背景下,将有更多的临床研究结果涌现,以对临床结局进行更好的分析[21]㊂针对HCV-LC伴临床显著门脉高压者,有效抗病毒治疗后长期随访,少有失代偿发生[23]㊂NAFLD合并肝纤维化和LC者经过治疗可带来肝脏和肝外获益[7,24,25]㊂肝纤维化的消退缓慢[26],且抗病毒联合抗纤维化治疗1年后仍有一定比例患者存在肝纤维化[27],目前认为抗纤维化疗程不能短于1年㊂抗纤维化治疗中成药具有较好的应用证据,研究证实安络化纤丸㊁鳖甲软肝片和扶正化瘀等不仅可改善纤维化本身[28,29],还可改善硬终点[30,31]㊂慢性乙型肝炎(CHB)伴ISHAK纤维化ȡ3分患者在抗病毒治疗的基础上联用鳖甲软肝片可进一步降低肝癌发生风险和肝病相关死亡,联用组7年累积肝癌发生和肝病相关死亡率分别为4.7%和0.2%,均显著低于抗病毒单药治疗组(分别为9.3%和2.2%)[31]㊂此外,多中心㊁随机㊁双盲㊁安慰剂对照的II期临床试验研究显示,恩替卡韦联合口服羟尼酮可促进肝纤维化改善[32]㊂Baveno VII肯定了卡维地洛相对于其他NSBBs 在改善门脉高压方面的优势[33,34]:代偿期HBV-LC 合并中度食管静脉曲张患者在核苷(酸)类(NUCs)抗病毒治疗的基础上联用卡维地洛可进一步改善门脉高压,延缓食管静脉曲张的进展[35]㊂血压㊁脉搏正常的肝硬化腹水患者,特别是顽固性腹水伴急性肾损伤(AKI)患者,在一级或二级预防食管胃静脉曲张出血时,可谨慎使用NSBBs[36,37]㊂临床研究提示非传统肝病药物可使肝病患者获益:CHB患者应用阿司匹林与肝癌发生风险下降相关;他汀可降低NAFLD发生肝纤维化风险[38],降低转氨酶异常率㊁肝脏硬度和失代偿风险[39]㊂重视出凝血功能的动态平衡被用于对门静脉血栓发生风险的监测[40]㊂白蛋白具有重要的生理功能,是LC并发症管理方面的重要药物,不仅要关注其数量,也要关注其质量㊂入院时有效白蛋白(effective albumin, eAlb)水平比总白蛋白水平更能预测LC急性失代偿患者的预后[41],有望成为预测LC结局的新指标㊂期待eAlb检测方法的商业化和便利化,以实现其指导肝硬化患者治疗和管理的价值[42]㊂2023年发表的荟萃分析认为利福昔明可改善轻微肝性脑病患者的生活质量,并可能改善肝性脑病[43],提示其预防肝性脑病的价值㊂ʌ参考文献ɔ[1]Collaborators GC.The global,regional,and national burden of cir-rhosis by cause in195countries and territories,1990-2017:A sys-tematic analysis for the global burden of disease ncet Gastroenterol Hepatol,2020,5(3):245-266.[2]Devarbhavi H,Asrani SK,Arab JP,et al.Global burden of liverdisease:2023update.J Hepatol,2023,79(2):516-537. 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肝硬化并发症的护理研究进展张春丽;金晓英;袁颖【摘要】通过查阅大量文献对肝硬化常见并发症的临床护理进行总结,以帮助临床护理人员全面深入掌握肝硬化病人常见并发症的护理,为病人制订更加有效的护理措施、降低病死率、改善病人生活质量提供依据.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2018(016)023【总页数】5页(P2862-2866)【关键词】肝硬化;并发症;生活质量;护理【作者】张春丽;金晓英;袁颖【作者单位】434000,长江大学医学院;438000,湖北省黄冈市中心医院;430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5肝硬化是一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病，是我国常见疾病和主要死亡病因之一[1]。
肝硬化早期无明显症状，失代偿期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径改变，导致门静脉高压和肝功能减退，发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、门静脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症[2]。
近年来，随着肝硬化病人的逐渐增多,而病人及家属对疾病的相关知识了解甚少,导致疾病进展迅速。
因此,加强肝硬化病人的护理非常重要，现将肝硬化及其并发症的护理综述如下。
1 对症护理1.1 消化道出血消化道出血是肝硬化失代偿期最严重、最常见的并发症之一，病死率可达30% ～50%[3]，具有失血量大、发病突然、病情危急等特点[4]。
如果对肝硬化合并消化道出血护理不当或者抢救不及时，造成严重后果甚至危及生命[5]。
因此，加强肝硬化合并消化道出血的护理，对提高痊愈率和生存率起非常关键的作用[6]。
1.1.1 病情观察密切观察、及时识别和早期治疗是护理过程中很重要的环节。
严密观察病人脉搏、意识、呼吸、末梢循环、血压、皮表温湿度、呕血、尿量或便血性状、颜色、量，从而判断出血情况。
黑便往往提示出血量在50 mL～80 mL,呕血常提示胃内积血量达到250 mL～300 mL。
献分析［Ｊ］．实用肝脏病杂志，２０１３，１６（５）：４４５－４４７．［４６］ＬＩＵＢ，ＣＨＥＮＢＨ．ＴｒａｄｉｔｉｏｎＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＰｈａｒｍＪ，２０１７，３８（１２）：３２－３４，４９．（ｉｎＣｈｉ ｎｅｓｅ）刘贝，陈碧华．原发性胆汁性肝硬化的中医辨识及治疗进展［Ｊ］．上海医药，２０１７，３８（１２）：３２－３４，４９．［４７］ＷＵＳＣ．ＰｒｏｆｅｓｓｏｒＣｈａｎｇＺｈａｎｊｉｅ’ｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｐｒｉ ｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉｔｈｉｎｔｅｇｒａｔｅｄＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．ＭｏｄＴｒａｄｉｔＣｈｉｎＭｅｄ，２０１１，３１（５）：９－１１．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）吴绍从．常占杰教授中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化的经验［Ｊ］．现代中医药，２０１１，３１（５）：９－１１．［４８］ＣＨＥＮＪＬ，ＹＡＮＧＸ，ＺＨＡＮＧＱ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌ ｉｃａｃｉｄｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｏｎｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｒｅ ｓｐｏｎｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：Ａｒｅａｌ－ｗｏｒｌｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１８，２６（１２）：９０９－９１５．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）陈佳良，杨雪，张群，等．熊去氧胆酸联合中药治疗对原发性胆汁性胆管炎患者生物化学应答的影响：一项基于真实世界的队列研究［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１８，２６（１２）：９０９－９１５．［４９］ＹＡＮＧＬ，ＬＩＹ，ＹＵＡＮＸＸ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｏｆＹａｎｇｙｉｎＴｏｎｇｌｕｏＤｅｃｏｃｔｉｏｎｏｎｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓａｎｄｉｔｓｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｎｃｙｔｏｋｉｎｅｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＩｎｔｅｇｒＴｒａｄＷｅｓｔＭｅｄＤｉｇ，２０１７，２５（９）：６４６－６５０，６５５．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）杨磊，李莹，袁星星，等．养阴通络汤对原发性胆汁性胆管炎临床疗效及对细胞因子的影响［Ｊ］．中国中西医结合消化杂志，２０１７，２５（９）：６４６－６５０，６５５．［５０］ＭＡＷＴ，ＣＨＥＮＤＫ．Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＳｃｉ（Ｌｏｎｄ），２０１９，１３３（６）：７４１－７６０．［５１］ＬＩＹ，ＬＩＢ，ＹＯＵＺ，ｅｔａｌ．ＣｙｔｏｔｏｘｉｃＫＬＲＧ１ｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇｌｙｍ ｐｈｏｃｙｔｅｓｉｎｖａｄｅｐｏｒｔａｌｔｒａｃｔｓｉｎｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＪＡｕｔｏｉｍｍｕｎ，２０１９，１０３：１０２２９３．［５２］ＶＩＧＮＯＬＩＡ，ＯＲＬＡＮＤＩＮＩＢ，ＴＥＮＯＲＩＬ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｉｇｎａ ｔｕｒｅｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓａｎｄｉｔｓｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｃｅｌｉａｃｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＰｒｏｔｅｏｍｅＲｅｓ，２０１９，１８（３）：１２２８－１２３６．引证本文：ＨＡＯＪ，ＬＹＵＪ，ＸＩＮＧＦ，ｅｔａｌ．Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０２０，３６（１）：２２２－２２６．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）郝娟，吕靖，邢枫，等．原发性胆汁性胆管炎的药物治疗进展［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０２０，３６（１）：２２２－２２６．（本文编辑：王 莹）·国外期刊精品文章简介·输注人血白蛋白可以降低肝硬化患者显性肝性脑病发生率并提高其缓解率 【据《Ａｇｉｎｇ》２０１９年１０月报道】题：输注人血白蛋白可降低肝硬化患者显性肝性脑病的发生率和严重程度（作者ＢａｉＺ等）肝性脑病是肝硬化患者的严重并发症之一，发生率在３０％～４０％左右，１年生存率为５０％左右，３年生存率仅为２５％左右。
