㊃卫生管理㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2023.12.026紧密型城市医疗集团发展建设难点及对策建议*宋文洁1,曾智2,3ә(1.四川大学华西医院院长办公室,成都610041;2.重庆市卫生健康委员会体改处401147;3.四川大学华西临床医学院/华西医院医院管理研究所,成都610041)[摘要]紧密型城市医疗集团建设是加快完善分级诊疗体系,满足人民群众全生命周期卫生健康服务需求的重要举措之一㊂本文通过系统梳理医疗集团改革发展的政策过程,厘清紧密型城市医疗集团建设评判标准的内涵,总结部分地方实践经验和存在的难点问题,丰富了医联体建设相关理论和实践的探讨,对推进紧密型医疗集团建设和加快构建整合型医疗服务体系,提供了新的实践思路和对策建议㊂[关键词]城市医疗集团;紧密型医联体;评判标准;实践经验[中图法分类号] R197.1[文献标识码]B[文章编号]1671-8348(2023)12-1903-05紧密型城市医疗集团建设是加快完善分级诊疗体系,满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要的重要举措之一㊂本文根据国家最新出台的‘关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见“和‘关于开展紧密型城市医疗集团建设试点的通知“等政策文件[1-2],对照紧密型城市医疗集团建设评判标准,结合部分地方探索的实践经验,分析城市医疗集团面临的难点堵点,提出有关对策建议㊂1我国紧密型城市医疗集团建设的政策过程1.1城市医疗集团城市医疗集团或城市医联体自20世纪80年代引入我国,即由多家医疗卫生机构通过医疗技术㊁管理运营㊁组织机构等不同形式,组合成为城市区域内的医疗联合体系或服务联盟[3]㊂2017年国务院办公厅印发‘关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见“[4],提出逐步形成多种形式的医联体组织模式,城市医疗集团是医疗联合体的组织模式之一㊂在城市组建医疗集团,切合城市医疗资源分布的特点和实际,有利于提升区域医疗服务效率,是促进分级诊疗㊁优化卫生资源配置的重要载体㊂1.2紧密型城市医疗集团根据不同医疗机构组织整合程度,城市医联体合作或联动模式可分为紧密型和松散型㊂从政策制定看,自2019年起,国家有关部门鼓励有条件的地方开展 紧密型医疗集团 试点,并在总结评估的基础上,不断完善指导性意见㊂2023年1月,国家卫生健康委等6部门印发‘关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知“[2],首次明确了紧密型城市医疗集团建设评判标准,进一步提高对各地推进医联体建设的指导性和可操作性㊂相关文件见表1㊂2紧密型城市医疗集团评判标准内涵‘紧密型城市医疗集团建设试点工作方案“确定了责权协同㊁资源协同㊁业务协同㊁机制协同4个维度的评判标准,并明确了相应的内涵要求㊂2.1责权协同从管理上理顺地方政府和各成员单位的关系,提升管理的能力和效率㊂从建设目标上,要求建立责任共同体,集团内牵头医院㊁各成员单位和协作单位共同负责,为网格内居民提供疾病预防㊁诊断㊁治疗㊁营养㊁康复㊁护理㊁健康管理等一体化㊁连续性医疗卫生服务[10]㊂从资源布局上,根据地缘关系㊁人口分布㊁疾病谱㊁医疗资源现状等因素,规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格,每个网格布局建设1个紧密型城市医疗集团,避免区域内不必要的无序医疗竞争㊂在外部治理上,推动相关利益方共同参与,建立有关部门和紧密型城市医疗集团参与的管理委员会,负责统筹紧密型城市医疗集团重大事项㊂在内部运行管理上,通过章程明确议事决策机制和管理规章制度㊂2.2资源协同集团内各医疗单位实现人㊁财㊁物㊁信息等资源共享和一体化管理,提升整体运行管理和服务水平㊂从评判指标导向看,实现资源协同的主要路径是整合机构㊁人员和设备等资源㊂其中,在人员㊁财务和信息等方面,设置统一的管理中心(部门),实行一体化管理㊂在药品耗材和设备方面,通过用药目录衔接㊁采购数据共享㊁一体化配送支付等方式,逐步实现区域内药品㊁耗材㊁设备等资源集中采购和共享㊂在医疗资源使用方面,统筹建设医学检验㊁医学影像㊁心电诊断㊁病理㊁消毒供应等共享中心,实现集团内检查检验结果互认共享㊂2.3业务协同集团内各成员单位结合自身优势专业学科,加强横向㊁纵向业务协同,形成特色鲜明㊁专业互补㊁错位发展的良好格局㊂横向上,全科专科有效联动㊁医防有机协同,建立防治结合的服务模式,参与构建分级分层分流*基金项目:重庆市科技局技术预见与制度创新专项项目(c s t c2020j s y-z d x w t A X0047)㊂作者简介:宋文洁(1984-),助理研究员,硕士,主要从事卫生政策㊁医院运营和绩效管理等方面的工作和研究㊂ә通信作者,E-m a i l:t s e n g z h i@q q.c o m㊂的重大疫情救治体系㊂纵向上,在集团内推进医疗服务一体化管理,发挥牵头医院技术辐射带动作用,引导符合条件的二㊁三级医院医师下沉,提升区域内医疗质量同质化水平㊂同时,严格落实急慢分治要求,畅通双向转诊通道,促进患者合理分流,为患者提供科学㊁适宜㊁连续的服务㊂表1 城市医疗集团建设重点政策文件出台时间文件名称政策要求2017年4月国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[4]在城市主要组建医疗集团㊂在设区的市级以上城市,由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头,联合社区卫生服务机构㊁护理院㊁专业康复机构等,形成资源共享㊁分工协作的管理模式㊂在医联体内以人才共享㊁技术支持㊁检查互认㊁处方流动㊁服务衔接等为纽带进行合作㊂2019年11月关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知[5]2020年,综合医改试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点,鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建,在总结评估的基础上,积极稳妥推进㊂2020年7月关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知[6]城市医疗集团和县域医共体建设应坚持政府主导;设立医联体管理专门机构,统筹医联体规划建设㊁投入保障等重大事项,制定医联体章程,规定牵头医院与其他成员单位的责任㊁权利和义务,明确各成员单位功能定位,建立利益共享机制㊂2021年5月国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见[7]发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用㊂按照网格化布局管理,组建由三级公立医院或代表辖区内医疗水平的医院(含社会办医院㊁中医医院)牵头,其他若干家医院㊁基层医疗卫生机构㊁公共卫生机构等为成员的紧密型城市医疗集团,统筹负责网格内居民预防㊁治疗㊁康复㊁健康促进等一体化㊁连续性医疗服务㊂2021年10月国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见[8]每个省份选择2~3个设区的市开展紧密型城市医疗集团试点,实行网格化布局管理㊂鼓励试点地区探索创新对紧密型医疗集团的医疗保险支付和财政补助方式,引导其更好地提高医疗卫生服务效率和水平㊂2022年5月国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知[9]每个省份在2~3个设区的市开展紧密型城市医疗集团试点,完善体制机制,实行网格化布局和规范化管理㊂2023年1月关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知[2]制定紧密型城市医疗集团建设试点工作方案,明确试点的总体要求与试点目标,从4个方面提出共16条重点任务,明确了责权协同㊁资源协同㊁业务协同㊁机制协同的评判标准㊂根据文献整理㊂2.4 机制协同围绕医疗集团良性运行建立激励保障机制,完善配套政策,调动紧密型城市医疗集团积极性㊂机构层面,重点是落实政府投入责任,探索创新财政投入和补助方式,破除公立医院逐利机制,保障医疗集团的公益性㊂医务人员方面,重点是让医务人员有获得感,充分考虑集团内上级公立医院和基层医疗卫生机构的功能定位和业务特点,通过完善岗位管理㊁职称评审㊁薪酬分配等,优化薪酬结构,建立符合紧密型城市医疗集团发展的薪酬制度,调动医务人员参与医联体建设的积极性㊂3 国内部分紧密型医疗集团实践经验结合上述紧密型城市医疗集团评判标准,本文梳理了深圳罗湖㊁江苏镇江㊁安徽铜陵㊁青海西宁㊁河北衡水等地开展紧密型医疗集团的改革经验,见表2㊂表2 部分地方紧密型城市医疗集团建设经验地区主要做法责权协同资源协同业务协同机制协同深圳罗湖[11-12]整合区属5家医院和23家社康中心,组建统一法人的医院集团;落实政府领导责任㊁管理责任㊁保障责任㊁监督责任等㊂按照 人员编制一体化㊁运行管理一体化㊁医疗服务一体化 的原则,成立医学检验等六个资源共享中心和人力资源等6个管理中心㊂将医疗集团建设与家庭医生签约服务有机融合,构建整合型医疗卫生服务体系,为居民提供包括院前预防㊁院中诊疗㊁院后康复在内的全程医疗健康服务㊂医疗保险打包支付,建立 总额管理㊁结余留用㊁合理超支分担 的激励机制;将居民健康状况纳入考核,结果与财政补助㊁领导班子年薪挂钩;深化人事薪酬制度改革,基层全科医生享受公立医院在编人员同等待遇;将基层工作经历作为医务人员职称㊁职务晋升的条件等㊂续表2 部分地方紧密型城市医疗集团建设经验地区主要做法责权协同资源协同业务协同机制协同江苏镇江[13]组建镇江市医疗集团,作为市卫生健康委直属机构,履行医管办职能;成立理事会,精简并重设内设机构;建立规章制度;强化医疗集团人员力量配备㊂设立 一办四中心 (办公室和运营发展㊁医疗服务㊁智慧医疗㊁健康产业中心);统筹推进病理㊁影像㊁检验㊁消毒供应等共享中心建设;实现医疗资源共享㊁检验检查结果互认㊂强化医联体内同质化服务标准;按照基层医疗机构上转病例数增幅不超过10%,由二㊁三级医院向下级医疗卫生机构㊁接续性医疗机构下转病例数增幅不低于20%标准,清单化推进双向转诊服务;强专科㊁精综合,加强多学科联合建设,保障整体救治能力㊂跟踪考核㊁督促推进各医联体实体化运行及重点工作落实;以公益性为导向,完善绩效考核办法,激励引导健康效益产出,促进管理模式和运行方式转变;增强考核力度,提升效率效益指标权重,严格落实运营成效与绩效兑现 正相关 机制;加强人才队伍引进培养㊂安徽铜陵[14]以市立医院为核心,覆盖22家基层机构;成立医疗集团联合党委㊁理事会; 五部一室 ,统一管理;制定章程,建立内部运营管理清单㊁内部治理综合监管清单㊂推进药品耗材㊁器械及设备采购㊁消毒供应和医疗废物处置 五统一 ;建立医疗集团内短缺药物储备;人员统一招聘㊁培训㊁交流使用;推动基层医院㊁公卫系统与上级医院信息互联互通㊂构建预防㊁治疗㊁康复㊁护理一体的服务闭环;统一检验㊁标本和会诊诊断;专家和高年资护士 双下沉 ;统一委派财务人员;建立覆盖所有单位的双向转诊平台,畅通转诊通道;成立医防融合指导中心,建立 公卫+医疗 跨部门协同机制㊂原投入渠道不变,加大市区两级财政投入力度,提高有关标准;医疗保险打包预付,结余留用,合理超支分担;建立统一考核制度,实行全员积分制㊁特岗工分制和医疗保险基金双控制;签约居民当期发生的费用作为支出,分别核算到成员单位,按比例分配结余㊂河北衡水[15]衡水市人民医院牵头整合7家机构建立医疗集团;成立医疗集团管理委员会;制定管理委员会章程,成立医疗集团党委,由市委直接管理,实行党委领导下的院长负责制㊂建立统一网络就医平台,实现集团内预约挂号㊁自助支付㊁检查检验结果查询等服务 一卡通 ;构建集团内处方流转㊁药品共享与统一配送机制;各成员单位执行集团统一的财务制度,实行独立核算㊂集团内设财务管理等10个中心,实行业务管理㊁财务资产㊁人力资源㊁药品耗材采购及物流等统一管理;推进全科医生签约服务,完善双向转诊程序;鼓励专科医师参与家庭医生服务团队,依相关规定获得相应报酬㊂推进全员聘用和岗位管理制度,建立以工作量㊁质量㊁满意度和服务成本为核心的分配机制;实行 总额管理㊁结余奖励㊁合理超支分担 ;建立财政补助资金和绩效评价挂钩机制;公共卫生经费打包拨付;集团院长与集团所属单位院长(主任)签订绩效综合目标管理责任书㊂青海西宁[16-17]西宁市第一医院牵头大通县3家医院和多家乡镇卫生院等组建第一医疗集团;设立董事会和监事会,建立集团内部章程;理顺各成员单位责权利等关系㊂实现各成员单位原有财政补助㊁药品耗材㊁资产设备㊁人力资源等管理职能整合;大通县只保留法定准入和资质审批等职能,将设备采购㊁人员等事项移交集团管理㊂严格执行首诊负责制㊁急会诊制度;集团设置23个专委员分别负责学科建设和指导工作;集团内人事㊁财务㊁业务等实行统一管理;鼓励总院在基层机构设立普通门诊㊁老年病科㊁慢性病科㊂财政支出 入口不变,出口统管 ;各成员单位统一管理㊁分级核算;实行医疗集团人员总量管理,建立动态调整机制;医疗集团医保打包付费,并按上年度城乡居民人均可支配收入增幅适度上浮总额;公共卫生经费打包使用㊂4 紧密型城市医疗集团建设的难点各地在探索中逐步形成了不同组合形态的紧密型医疗集团发展模式,总体上具备一些紧密型特点,但对标现阶段紧密型的评判标准仍存在诸多难点和不足,见表3㊂4.1 城市医疗机构办医主体多元一直以来,我国城市尤其是大型城市的医疗机构办医主体普遍多元,除有当地政府办医疗机构以外,还有军队㊁国企㊁社会办医疗机构㊂其中政府办医疗机构中,有些地方还有央属㊁省属㊁区属等不同层级的医疗机构,不同主管部门和隶属关系的医疗机构利益诉求不同,对区域内实施网格化的医疗集团建设带来挑战㊂4.2 部门管理职能整合难以做实 建设紧密型城市医疗集团涉及医疗㊁医疗保险㊁财政㊁人力社保等多部门管理职能㊂虽然一些地方成立管理委员会实行集中集权管理,但多部门分散管理的格局没有实质性改变,迫切需要形成统一的目标共识和路径取向,加大领导和推进力度,推动紧密型医疗集团成为真正的发展共同体㊂4.3 行政和财政隶属关系不同从大多数地市情况看,二级医院和社区医疗机构一般由区级财政补贴,三级医院一般由市级财政补贴,公立医院实行公益二类事业单位管理,而基层单位又属于公益一类单位㊂相比县域医共体,城市医疗集团因覆盖更广,机构成员的财政和行政隶属关系更复杂,更难以实现真正的权责和利益共同体㊂4.4 内部机制协同动力不足既要确保公益性,也要提高积极性,需要下决心在宏观和微观层面同时发力,敢于突破现有的一些体制机制障碍㊂一方面,医疗卫生机构的人事编制和薪酬分配改革难以突破;另一方面,医改杠杆作用发挥不明显,医疗保险基金支付方式和结算管理机制难以适应医疗服务模式创新和医疗集团发展的需要[18]㊂一些地方对紧密型医疗联合体总额付费㊁结余留用的政策难以真正落地㊂表3紧密型城市医疗集团评判标准及实现难点分析评判维度主要标准及要求实现难点责权协同政府合理明确网格化布局,每个网格建设1个紧密型城市医疗集团;政府和医疗集团共同完善治理机制;各成员单位落实责任共同体㊂办医主体多元,各成员单位产权归属不同,多数保留原有独立法人地位;人㊁财㊁物等管理权分属不同部门;缺乏统一的监管机制;上级部门认可程度和支持力度不一㊂资源协同人员㊁财务一体化;药品耗材设备一体化管理;信息互联互通;优质医疗资源下沉;医疗资源共享㊂设施设备参差不齐;人才流动不顺畅;成员单位信息系统大多独立,部分无法兼容;原各成员单位财务独立;检查检验结果共享互认办法和标准有待建立㊂业务协同医疗服务一体化管理,提升医疗质量同质化水平;全科专科有效联动;实现有序双向转诊;医防有机协同㊂人才数量缺少,人员素质不同;成员单位服务能力各有差异,基层服务能力普遍薄弱;医防融合㊁医防协同机制有待健全㊂机制协同落实投入责任,创新财政补助方式;建立符合紧密型城市医疗集团发展要求的薪酬制度㊂原财政投入和补偿渠道不同,财政补助方式有待创新;事业单位改革整体缓慢;原各成员单位薪酬水平有差异,分配机制待创新;医保配套政策有待完善㊂5政策建议5.1因地制宜推进试点孙树学等[19]和王俊等[20]学者认为,医疗集团并不是 越紧密越好 越统一越好 ,选择紧密型或者松散型,应充分考虑地方社会经济发展水平和公共治理能力,选择与之相适应的模式,才能提升医疗卫生系统的治理效能,实现改革目标㊂在选择试点时,可优先考虑辖区内办医主体简单㊁医疗机构组成不复杂的城市,逐步积累经验,稳妥推进改革试点㊂5.2加强统筹规划和评价试点过程中,要充分发挥政府引导作用,逐步破除行政区划㊁资产产权㊁人事编制等政策障碍,统筹整体设计,科学准确分析当地资源分布㊁辐射区位㊁居民需求等因素,合理均衡划定网格并明确分工,避免无序竞争㊂要以满足区域内居民健康需求为导向,制定紧密型城市医疗集团的评价考核办法,明确与财政补助㊁薪酬总额㊁干部职务晋升㊁职称评审等 挂钩 ㊂5.3创新财政投入保障方式试点工作方案鼓励试点地方探索创新对紧密型城市医疗集团的财政补助方式,在现有投入渠道不变的情况下,加大市级层面转移支付力度,提高转移支付效率,根据实际运行情况及时对相关成员单位进行补助㊂探索由市级层面建立紧密型医疗集团运行专项支持资金,根据实际运行情况定期进行弥补性分配㊂在现行财政医疗保障建设基础上,逐步转为或加大对需方的补助力度㊂5.4建立清单化制度化外部管理机制制度化管理是组织各要素高效运行的基础,促进运行效率提升㊂总的原则是要建立健全医疗集团外部治理规范和管理机制㊂可结合实际探索成立实体化医疗集团管理服务机构,通过明确各方责㊁权㊁利清单,清单化推动相关工作落实㊂明确各相关部门职责,加强统筹协调和政策协同,从单一行业对业务的管理,转为对城市医疗集团建设和运行的整体管理,为医疗集团高效运转赋能,切实促进资源协同和业务协同㊂5.5创新完善内部激励约束机制各成员单位有序分工协作,是确保集团一体化高效服务的关键㊂重点围绕解决 人 和 钱 的问题,探索创新一系列支持措施,调动医疗机构和医务人员两个层面积极性,促进医疗集团活力且可持续㊂强培养培训和使用,在逐步增加人才数量和质量的基础上,创新人事管理方式和薪酬分配制度,进一步体现劳动服务和技术价值㊂以医疗保险支付方式改革为切入点,推进对紧密型医疗联合体总额预付,加强监督考核,落实结余留用㊁合理超支分担,缓解其资金运行压力㊂5.6大力提升医疗服务质量和管理水平质量和安全是医疗集团实现共赢且长期可持续的根本㊂要加强医疗集团内统一质量和安全标准管理,细化完善业务操作和控制指标体系,同步完善相应管理制度㊁诊疗规范和考核细则等,建立质量安全持续改进和互查的长效机制,切实促进医疗集团管理和服务规范化㊁同质化,让患者在各成员单位均可享受同等水平的医疗服务㊂本文通过系统梳理医疗集团改革发展的政策过程,厘清紧密型城市医疗集团建设评判标准的内涵,并以此总结部分地方的实践经验和存在的难点问题㊂本研究弥补了现有研究对紧密型医疗集团相关评判标准讨论的不足,丰富了医联体建设相关理论和实践的探讨,对推进紧密型医疗集团建设和加快构建整合型医疗服务体系,提供了新的实践思路和对策建议㊂参考文献[1]中共中央办公厅,国务院办公厅.中共中央办公厅国务院办公厅印发‘关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见“[E B/O L].(2023-03-23)[2023-03-30].h t t p://w w w.g o v.c n/z h e n g c e/ 2023-03/23/c o n t e n t_5748063.h t m. 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