房间隔缺损病历

82主国塞旦匿王!』垫!Q生i旦筮!!鲞筮!!翅￡墅坠!墼』螋婴堂堂塑塑堕型丛鲤墅堡丛型：垫!Q：!!!：21：№：!Q物膜性结构的合成和改建，支持神经细胞活性，促进神经突起的再生长，提高细胞抗损伤能力"1；由于脑磷脂和卵磷脂是神经细胞膜的主要成分，C TP直接参与甘油磷脂与核酸的合成，并通过多种途径参与磷脂的合成，因而在提高神经细胞膜的合成方面有重要作用一1；C TP能促进神经细胞修复和再生，保护细胞膜结构和血脑屏障，有效地为神经细胞提供所需的能量…，在治疗过程中适量应用C TP，对损伤神经细胞的修复起到一定作用。

我们在治疗过程中采用二者药物联用，从多种途径减少了药物的不良反应，促进了神经细胞的修复，不但I临床症状改善，而且肌电图也有明显改善，治疗组疗效明显优于对照组(P< 0．01)，在临床治疗中值得推广。

参考文献[1]许曼音．糖尿病学[M]．上海：上海科技出版社，2003：447．[2]杨英武．糖尿病性周围神经病肌电图分析[J]．医药论坛杂志，2003。

24(15)：57．[3]K ashyap A S，A n and K P，K as hya p s．et a1．P e r i phe ral neur op at hy[J]．Lan cet。

2004，364(9446)：1664．[4]张西军．金纳多注射液治疗脑梗死的临床观察[J]．淮海医药，2004，22(2)：127．[5]杨渤彦．三磷酸胞苷二钠防治草酸铂外周神经毒性的临床观察[J]．实用肿瘤杂志，2004，19(4)：293．[6]M onr oe PJ，H aw r anko A A，Sm i t h D L，et a1．B ioc h e m ic a l and phar m a-colo矛ca l cha rac t eri z at i on of m u l ti ple beta—end ophi n er gi e肌t i n oci c8p．t i r e s y s t e m s i n t he r at per i aqueduc ta l gr ay[J]．J Phannaeo l Exp T he r，1996，276(I)：65-73．[7]朱军．三磷酸胞苷二钠在重型颅脑损伤中的应用[J]．中国综合I临床，2004，20(11)：1025—1026．(收稿日期：2009—12—31)(本文编辑：马文娟)房间隔缺损合并外伤性急性二尖瓣关闭不全1例钱磊刘春娟季爱华1病历报告患者，男，23岁。

房间隔缺损（房间隔缺损缝合术）临床路径一、房间隔缺损（房间隔缺损缝合术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.1）行房间隔缺损缝合术（ICD-9-CM-3：35.71001）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。

2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。

3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。

（四）标准住院日一般不超过15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.1房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。

2.有适应征，无禁忌征。

3.不合并重度三尖瓣关闭不全、中度及以上肺动脉高压的患者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）不超过4天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日一般在入院5天内。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。

房间隔缺损大病历
房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，大病历可以提供更详细的信息，帮助医生了解病情并制定治疗方案。

以下是一个可能的房间隔缺损大病历的示例：
患者信息：
患者[XXXXX]，男性，XX岁，身高XX厘米，体重XX千克，因“胸闷、气短X年，加重X个月”就诊。

现病史：
患者X年前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后加重，休息后缓解。

X 个月前症状加重，伴有乏力、心悸、头晕等症状。

无咳嗽、咳痰、发热等表现。

既往史：
患者既往体健，无家族遗传病史。

体格检查：
体温：XX℃，脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。

心界略向左扩大，心音低钝，心律齐，无杂音。

肺呼吸音正常。

实验室检查：
心电图显示电轴右偏，右心室肥厚。

心脏超声显示房间隔中部连续性中断约XXmm，右心房、右心室增大。

初步诊断：
房间隔缺损（大型）
治疗建议：
1. 手术治疗：建议行房间隔缺损修补术。

2. 药物治疗：可给予强心、利尿、扩血管等药物治疗。

3. 随访观察：定期复查心电图、心脏超声等检查，监测病情变化。

注意事项：
1. 注意避免剧烈运动和情绪激动，避免感冒和肺部感染。

2. 注意保持良好心态和饮食习惯，适当进行锻炼。

3. 如出现胸闷、气短等症状加重或出现其他不适症状，应及时就医。

房间隔缺损病历模板
以下是一份房间隔缺损的病历模板，具体内容可根据实际情况进行修改：
患者XX，性别X，年龄XX，因“气促、乏力XX年，加重XX天”入院。

患者为XX型患者，慢性病程，缓慢发作。

主要表现为活动后气促、乏力，需停止活动休息，症状随年龄增长逐渐加重。

XX天前患者感冒后气促加重，伴四肢乏力、面色苍白、多汗、咳嗽等症状，在外口服感冒药治疗无效，为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“1. 房间隔缺损，2. 支气管肺炎”收入我科住院治疗。

患者病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。

入院查体：T XX℃，P XX次/分，R XX次/分，W XXkg。

慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。

心界扩大，心率XX次/分，胸骨左缘2～3肋间可闻及喷射性收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进、固定分裂，房间隔缺损特征性特征。

腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：X 线以右心房、右心室增大为主，肺动脉段明显突出，肺叶充血明显，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小，心影略呈“梨形”。

肺纹理增粗，双肺可见斑块状阴影。

初步诊断：房间隔缺损。

依据：患者为XX型患者，慢性病程，缓慢发作；因“气促、乏力XX年，加重XX天”入院；症状：气促、四肢乏力、面色苍白、多汗、生长发育缓慢等症状；查体：。

住院病历姓名：吴少劼入院日期：2021年01月08日 09:41 性别：男记录日期：2021年01月08日 11:30 年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏民族：汉族家长工作单位：未提供主诉：发现心脏杂音三年。

现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。

患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。

今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流〔膜周围8〞，为求介入治疗收住入院。

近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。

目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。

既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染〞，每年2-4次。

7月龄时曾因“支气管肺炎〞住院治疗，8天后痊愈出院。

否认心力衰竭史。

否认“肝炎、结核、麻疹〞等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。

个人史出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。

母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。

喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。

生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。

预防接种史：按方案进行预防接种，无接种疫苗后不良反响。

家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。

家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO98% W+ 15kg2一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒病症，呼吸规那么，自主体位，抱入病房，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。

房间隔缺损病历模板病历编号：___________患者基本信息：姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 职业：___________联系电话：___________ 住址：___________主诉：患者因________________（症状）_________，请就诊。

现病史：患者______________（详细描述症状出现的时间、症状表现）_________，伴有______（如有），持续__________（时间）__________。

既往史：无____________（如有）_________。

个人史：长期接触____________（有毒物质或有害环境），无吸烟饮酒等不良嗜好。

家族史：无________________（如有）________。

体格检查：一般情况：患者面色红润，精神状态良好，神志清楚。

心肺腹四肢检查：未见异常。

辅助检查：1. X光/CT/MRI检查：______________（检查部位、结果等）__________。

2. 其他辅助检查：______________（如有）__________。

诊断：房间隔缺损（ASD/VSD）________________（详细描述诊断）_________。

处理与建议：1. 药物治疗：______________（药物用量、频次等）__________。

2. 介入治疗/手术治疗：______________（治疗方式、时间等）__________。

3. 注意休息，避免剧烈运动。

4. 定期复查，观察病情变化。

随访计划：______________（随访时间、随访内容等）__________。

医生签名：___________ 日期：___________。

单侧左肺发育不全并房间隔缺损一例崔红【期刊名称】《中国疗养医学》【年(卷),期】2014(023)008【总页数】1页(P746)【关键词】左肺发育不全;房间隔缺损;病例报告【作者】崔红【作者单位】济南军区青岛第一疗养院第一疗养区,266071【正文语种】中文患者，男，24岁，因受凉感冒发热、咳嗽、心悸来我院就诊。

X线检查，后前位胸片：胸廓不对称，左胸塌陷，肋间隙变窄，双侧颈肋，左下肺野密度普遍性增高，其余肺野透明度增强，肺纹理稀疏。

右下肺纹理增粗。

纵膈左移，心脏全入左胸，左膈上移。

查体：T 38℃，HR 100次/min，胸廓不对称，左胸塌陷。

左侧胸腔叩诊呈浊音，左肺呼吸音消失，心界左移。

胸骨左缘2、3肋间可闻及二级收缩期吹风样杂音。

胸部CT平扫：左主支气管狭窄、闭塞，左侧胸腔畸形，气管、纵膈、心脏明显左移，充填于左侧胸腔内，左侧胸腔内未见任何充气肺实质。

心脏彩超检查：房间隔卵圆孔处0.2 cm缺损，左向右分流。

诊断：先天性左肺发育不全、房间隔缺损。

先天性肺发育不良是胚胎发育过程中某个阶段肺的发育障碍所致，临床少见，大多数同时并发其他发育缺陷[1]。

本例患者即先天性肺发育不全同时合并房间隔缺损。

Schneider从病理解剖上将肺不发育分为Ⅲ型，Ⅰ型，肺未发育：一侧肺完全缺如，无支气管、血液供应和任何肺组织；Ⅱ型，肺发育不全：由气管向患侧分出袋状盲端，即发育不全的主支气管，没有供应的血管和肺实质；Ⅲ型，肺发育不良：支气管全部形成，但其管腔小，有连接不成叶、不分化的肺组织[2]。

先天性肺发育不全一般无症状或仅有轻度间歇性气短、胸痛，常于X线检查时发现。

继发肺部感染时出现症状。

X线检查对本病诊断有重要意义。

典型的X线特点为胸廓不对称，患侧塌陷，患侧胸腔密度均匀增高，其内缺乏充血的肺组织和支气管及肺血管纹理，纵膈和心脏向患侧移位，对侧常呈代偿性肺气肿。

胸部CT扫描有助于显示患侧的肺血管系统有无发育，如肺动脉不发育或较小等都有助于对本病的诊断。