护士护理文书书写规范培训ppt

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2024年度护理文书书写规范ppt课件

REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、并发症预防与处理、患者满意度等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法，如问卷调查、访谈、观察法等，确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划，明确护理目标、护理措施及时间安排，指导护士进行护理工作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病人病情、心理状况、社会支持等，为制定护理计划提供依据。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间内执行，有的限定执行时间，有的需立即执行。临时医嘱执行后，需注明执行时间及签全名。一个医生所开的医嘱，应尽可能时间上集中，并写在一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱栏内，须由医生注明停止时间后方为失效。护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录，注明执行时间并签全名。临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，过期尚未执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。

2024护理文书规范课件完整版

个性化与人性化
未来的护理文书将更加注重患者个体差异和人性化关怀，书写内容将更加贴近患者需求和实际情况。
多学科协作与团队沟通
未来的医疗护理将更加注重多学科协作和团队沟通，护理文书的书写将更加注重与其他医疗团队成员的交流和合作。
THANKS
感谢观看
建立三级质量管理体系
02
设立护理部、科室、病区三级质量管理体系，明确各级职责，
确保管理到位。
加强人员培训与考核
03
对护理人员进行护理文书书写规范培训，定期考核，提高书写
能力。
质量监控与评估
定期检查与抽查
定期对护理文书进行全面检查，同时不定期抽查，确保文书质量。
建立问题反馈机制
鼓励护理人员主动上报问题，设立问题反馈渠道，及时收集和处理问题。
法律法规与伦理要求
阐述了护理文书涉及的法律法规和伦理要求，强调了护士在书写过程中的法律责任和职业道德。
未来发展趋势预测
信息化与智能化
随着医疗信息化和智能化的发展，护理文书的书写和管理将更加便捷、高效，如电子病历系统的应用将减少纸质文书的使用。
标准化与国际化
随着医疗标准的不断提高和国际交流的增多，护理文书的书写规范将更加统一、标准，国际化趋势将更加明显。
的护理计划和措施。
护理交班报告
用于护士之间交接工作时，对病人病情、护理措施和注意事项等进行
详细报告。
护理文书的书写原则
01
02
03
04
客观真实
护理文书必须真实反映病人的病情和护理措施，不能虚构或
夸大事实。
及时准确
护理文书必须及时记录，准确反映病人的病情变化和护理措
施的执行情况。

护理文书书写规范培训课件

①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表：（1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。（2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇

反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证

《护理文书书写规范》PPT课件

尊重患者知情同意客观真实保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严和权利，避免使用歧视性或侮辱性语言。
护理文书应客观、真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患者的基本信息、病情观察、护理措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知识运用到实践中，不断提高自己的护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认为非常重要。今后我会加强与医生的沟通，确保护理文书的准确性和完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保密措施，如加密存储、控制访问权限等，确保患者信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者隐私信息，将承担法律责任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充分说明相关内容和目的，征得患者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的真实性、客观性和准确性，是每位护理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗事故、纠纷处理的依据，书写不规范或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个人信息和病情，属于患者隐私范畴，必须严格保密。
患者反馈

护理文书书写规范ppt

C
3、护理文书应严格按照护理文书的格式要求书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
D
4、护理文书应定期检查，及时发现问题，及时修改，以保证护理文书的完整性和真实性。
E
谢谢
4、护理文书应按照国家规定的格式书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
5
注意事项
A
1、护理文书书写应符合护理文书的格式要求，要求文字清晰，不可潦草书写。
B
2、护理文书书写应记录客观事实，不可添加个人观点或偏见。
护理文书书写规范ppt
演讲人
护理文书的书写规范
01
注意事项
02
目录
护理文书的书写规范
1、护理文书应按照国家统一规定的护理文书格式进行书写，以保证文件的完整性和规范性。
2、护理文书应使用正规的文字书写，文字要清晰，不可潦Байду номын сангаас书写。
3、护理文书应按照时间顺序书写，每项内容应详细书写，不可简略、模糊或遗漏。

护理文书的书写规范ppt课件(2024)

提高护士书写能力，规范书写格式和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项，如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和理解。
06

护理文书书写规范(2023)PPT课件

信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格，包括生理、心理、社会等方面的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告，用于记录患者的病情、护理措施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则

护理文书书写规范ppt课件

10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的定义
4
护理文书的重要性
目录
contents
2
护理文书的组成
5
结论
3
护理文书可以复印的原因
6
本科室的重护单要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
护理文书的定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言，方便患者和家属理解并执行。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进一步建议的情况，应在随访记录中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和时间。
评估内容
详细记录患者的生理、心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措施的名称、时间、方法、效果等。
02
详细描述治疗、护理措施的执行过程，包括患者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结束后，应及时进行总结和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术防护措施，确保电子护理文书的保密性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术，开发智能辅助工具，为护理人员提供文书书写的自动校对、错误提示等功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03

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40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死ห้องสมุดไป่ตู้等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
生命体征记录单
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4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。
一、书写要求
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
02
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
二、生命体征记录单
二、生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期：第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。
二、生命体征记录单
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
二、生命体征记录单
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
一、书写要求
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系
二、生命体征记录单
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
二、生命体征记录单
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
二、生命体征记录单
护理文书书写规范
2020.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
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二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。
尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。