护理文书书写规范幻灯片PPT

2020/3/25
13
（四）特殊项目栏
❖ 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高 等需观察和记录的内容。
❖ 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/80）。 单位：毫米汞柱（mmHg）。
❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月 -日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。
❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。
❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母， 第2次手术天数作为分子填写。
2020/3/25
9
(三)生命体征绘制栏
❖ 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、 分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转 入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分” 的方式表述。
2020/3/25
2020/3/25
11
❖ （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表 示，两次心率之间也用红直线相连。
❖ 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
2020/3/25
12
❖ （3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分 钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸 应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以® 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下 顶格用黑笔画®。
10
❖ 2、体温、脉搏、呼吸的记录
❖ （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按 实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～ 42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时， 可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。
院日期、住院天数、术后天数记录应准确无 误。 ❖ 3、体温单生命体征绘制栏 ❖ （1）40～42℃之间填写内容齐全，正确无 误。 ❖ （2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀， 次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原 始数据符合，满7天打印。 ❖ （3）呼吸记录符合要求。
17
2020/3/25
❖ 4、特殊项目栏 ❖ （1）血压记录符合要求。 ❖ （2）出入量记录符合要求。 ❖ （3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大
构
2020/3/25
5
体温单
❖ 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重 要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡 时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住 院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
2020/3/25
6
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。
二、书写要求
❖ 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
2020/3/25
7
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
2020/3/25
8
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1
节约护 士书写 时间
2020/3/25
2
提高基 础护理 质量
1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2020/3/25
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
3
3
医疗费用 药品报销
的凭证
基本要求：客观、 真实、准确、及时、
完整、规范
4
内
❖ 一、体温单
容 ❖ 二、医嘱单记录要求
结 ❖ 三、护理记录单要求
❖ 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日 24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
❖ 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一 日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
2020/3/25
14
❖ 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无 大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记 录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
❖ （一）医嘱内容
❖ 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护 理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
2020/3/一）见表2-1。 ❖ 体温单格式（二）见表2-2。
四、示例
❖ 体温单示例（一）见表2-3 ❖ 体温单示例（二）见表2-4
2020/3/25
16
2020/3/25
五、质量考评
❖ 1、体温单眉栏：填写齐全、准确。 ❖ 2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住
❖ 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并 记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况： 如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧 床”。单位：公斤（kg）。
❖ 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并 记录。单位：厘米（cm）。
❖ 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路 情况等。
便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要 求。 ❖ （4）体重记录符合要求。 ❖ （5）身高记录符合要求。 ❖ 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 ❖ 6、体温单书写质量考评表见表2-5。
18
2020/3/25
19
2020/3/25
20
2020/3/25
21
医嘱单
❖ 一、医嘱
❖ 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断 下达治疗和护理工作的命令。