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泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的处理发表时间：2016-04-13T16:56:35.593Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：徐立朋[导读] 大兴安岭加格达奇地区人民医院 165000 在插入辅助套管针和气腹针时可能会出现穿刺并发症，例如腹部、胸膜和腹壁出现出血以及内脏损伤的情况。
徐立朋大兴安岭加格达奇地区人民医院 165000摘要：当前的泌尿外科腹腔镜手术的数量越来越多，腹腔镜手术也越来越复杂，容易产生一些并发症，严重影响手术的效果。
本文对于腹腔镜手术过程中几个重要阶段的并发症情况进行了简要的梳理。
关键词：泌尿外科；腹腔镜手术；并发症在泌尿外科疾病中越来越多的时候到了腹腔镜，其能够在所有的泌尿外科手术中得到应用，具有全身反应轻、出血少、组织损伤小、切口小、人体机能恢复快的优点。
然而在实行泌尿外科腹腔镜手术时也要对一些常见的并发症及其措施进行掌握，保障手术的效果。
1.气腹建立阶段的常见并发症及其处理1.1穿刺并发症在插入辅助套管针和气腹针时可能会出现穿刺并发症，例如腹部、胸膜和腹壁出现出血以及内脏损伤的情况。
其主要是由于插入腹部套管时位置过低，损伤了腹壁下的血管造成出血。
还有一些患者的腹壁比较薄弱，也容易造成内脏损伤和腹部大血管的损伤。
因此在穿刺时向骨盆方向倾斜45度插入trocar，避免髂血管、下腔静脉、腹主动脉损伤。
为了避免血管的损伤，在穿刺之前可以用布巾钳充分提起腹直肌前鞘。
在穿刺第一支trocar时可以将气腹压适当的提高，并对穿刺的深度和速度进行限定，穿刺之后要立即对穿刺下方是否出现损伤进行检查[1]。
1.2皮下及腹膜外气肿造成皮下及腹膜外气肿的主要原因是不正确地气腹针针手法和进针位置，穿刺孔周围会出现较多的二氧化碳泄漏，其主要原因是穿刺切口过大、腹腔压力过高以及手术时间过长等等。
因此如果在手术的过程中出现气体泄漏的情况，就应该更换直径更大的穿刺套管，或者对穿刺口周围贴荷包缝合。
妇科腹腔镜手术的并发症及护理进展腹腔镜技术具有损伤小，痛苦少，恢复快，伤口疤痕小，住院时间短等优点，近年来腹腔镜在妇科应用范围不断扩大，除晚期癌症外，几乎所有经腹实施的手术都能在腹腔镜下完成。
世界妇产科联盟提出，在本世纪应有60%以上的妇科手术在内镜下完成[1]。
随着腹腔镜手术应用范围的拓宽，手术难度的逐渐提高[2],由此引起的并发症也日益增多，护理工作也随之不断发展和更新，现将近年来妇科腹腔镜的常见并发症及护理进展综述如下。
1 妇科腹腔镜手术并发症的概况妇科腹腔镜手术并发症的发生与手术难度，术者手术技巧，手术器械完善有关[3]。
孙静等[4]报道并发症发生率为1.6%，王丽钗[5]报道并发症发生率为3.18%。
常见的并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、术后并发症等。
这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后[6]。
2 妇科腹腔镜手术并发症的观察及护理2.1腹腔大血管损伤妇科腹腔镜手术穿刺部位临近后腹膜主动脉，髂血管，损伤这些血管会造成大量出血，很快发生休克。
穿刺造成的腹膜后大血管损伤是腹腔镜手术最危险的并发症[7]。
每位医护人员必须接受确认、防止、处理这一并发症的知识培训。
2.2内脏的损伤主要为胃、肠、大网膜、膀胱、输尿管的损伤。
胃损伤不多见，邱骏等[8]报道妇科腹腔镜手术73例并发症中有1例行LAVH患者因体型消瘦，既往有胃下垂病史而出现胃损伤，立即中转开腹行胃修补术。
由于输尿管、膀胱、肠与子宫、附件的解剖关系密切，术中有误伤膀胱、输尿管和肠的可能。
据文献报道[9]，膀胱和输尿管损伤是LAVH主要的并发症，发生率为0.12%-2.70%,附件手术发生率相对较低。
膀胱损伤术中较易发现，如尿袋充气，血尿等。
输尿管损伤常见的症状为术后2周出现发热、腹部不适、阴道大量渗液。
故对复杂手术病人术后应注意观察有无泌尿系统损伤症状，以便及时处理。
肠道损伤一方面是由于手术时抓钳等直接钳夹或牵拉而引起损伤，如穿孔、出血等；另一方面是因电凝手术烫伤，引起肠道坏死、穿孔等。
腹腔镜手术并发症尽管腹腔镜手术是相对安全的手术，但并不是没有危险和并发症，腹腔镜手术术后病率为1／100000～20／100000，诊断性腹腔镜主要并发症的发生率为0.6／1000；腹腔镜手术并发症10／1000～17／1000。
迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。
腹腔镜手术的并发症可发生于施行腹腔镜检查的任何一步或经腹腔镜下进行手术时.据报道,其并发症的发生随腹腔镜手术的难度增加而增加。
Querleu报道，因并发症而转为剖腹手术的，在诊断性腹腔镜为 1.7%，简单腹腔镜手术为0.4%。
在复杂的腹腔镜手术为4.8%。
而在困难的腹腔镜手术为8.9%。
随着腹腔镜的不断普及，手术腹腔镜的例数迅速增加，而并发症的总发生率还是呈下降趋势，这与设备和器械的逐渐完善，医生手术技巧的不断成熟有很大关系，但是值得注意的问题是脏器损伤有所增加，并发症的种类也多样化，有些还是很罕见的术后并发症并且危及生命。
要及时认识并找出对策，才能引以为戒。
一、诊断性腹腔镜的并发症（一）麻醉意外腹腔镜手术中麻醉意外较少见。
1975年Hulka等在一篇报道中提到12000例以上的腹腔镜手术中，与麻醉有关的并发症仅0．7／1000。
一些麻醉意外由于cO2气腹的存在而加重。
例如头低臀高位及C02气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险，气腹使膈肌压力加大影响肺功能，肺顺应性降低，c02分压升高引起心律失常。
快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。
另外，气腹致腹腔压力过高(>25mmg)，静脉回心血量减少，心脏输出量减少。
年轻健康患者可以耐受上述情况，老年合并心肺疾患者可引起严重问题。
（二）静脉空气栓塞腹腔镜手术引起致命的空气栓塞比较少见，英国皇家妇产科学院1978年对妇科内镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡，实际上日常腹腔镜手术静脉空气栓塞的发生率更为高。
因此，腹腔镜手术医生和麻醉医生均应了解这一罕见但却致命的并发症。
腹腔镜手术术中并发症的处理与预防措施发表时间：2016-11-15T16:49:08.273Z 来源：《健康世界》2016年第20期作者：张梅廖桂凤[导读] 穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
昆明医科大学第一附属医院手术室云南昆明 650031 摘要：腹腔镜手术是外科领域的一个重大发展，它具有切口小、痛苦少、恢复快等优点，广泛运用于临床，也被广大患者首选的治疗方法，但由于腹腔镜手术手术视野受二维或三维影像的限制、气腹的应用、能量器械的使用、手术操作的一定难度及限制的特殊性，并发症的发生有不可预测性，若能及时采取有效的预防措施，并发症能及时诊断并处理可降低手术失败率，加速患者康复。
关键词：腹腔镜手术；并发症；术中预防措施1．腹腔镜手术并发症穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
2．腹腔镜并发症的相关因素及防治措施2.1 穿刺并发症2.1.1穿刺并发症相关因素多因腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤（气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”、腹膜后血管位置的变异、有腹部手术史者）或穿刺技术不熟练等因素导致。
2.1.2穿刺并发症的处理腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理、大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血、腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行保守治疗，必要时手术治疗。
2.1.3 穿刺并发症的预防医生严格把握手术适应症，不断提高手术技术。
2.2 气腹相关并发症2.2.1 气腹并发症的相关因素CO2气体进入腹膜外间隙：表现为皮下气肿较常见，可表现为皮肤”捻发音”、气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。
CO2气体的吸收：CO2气体吸收一般不会造成并发症，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒；CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
腹腔镜手术常见并发症及预防腹腔镜手术是一种常见的微创手术，但内脏损伤是其常见的并发症之一。
在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术后的腹膜炎常被认为是“正常反应”，但其后果往往是严重的。
内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。
在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤的比例为0.07%。
内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。
前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。
在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。
内脏损伤的原因包括穿刺造成的损伤、真性注气困难时仍行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。
穿刺时，腹壁戳孔切口过小或按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，也容易引起内脏损伤。
此外，有腹部手术史、原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。
在使用手术器械时，若使用不当也会引起内脏损伤。
腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些潜在的风险因素。
其中，手术器械的内在危险因素是一个重要的问题。
激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。
单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。
新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很方便。
另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与时机。
腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显。
此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。
对于腹腔镜胆囊切除术（LC）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显得较为合理。
短篇报道妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤致失血性休克2例报告王 君 李 斌3 范 颖(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科,北京 100029) 中图分类号:R713.06 文献标识:D 文章编号:1009-6604(2008)04-0383-02 腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔脏器的直接损伤以及手术操作间接引起的并发症如切口疝等,血管损伤是腹腔镜手术较严重的并发症。
本文就我院发生的妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤致失血性休克2例进行回顾性分析,旨在探讨妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤的预防和处理。
1 临床资料例1,26岁,因“发现卵巢囊肿4个月”于2004年9月13日入院。
入院诊断:左卵巢浆液性囊腺瘤;先天性心脏病,动脉导管未闭,肺动脉高压,心功能Ⅱ级。
入院后在全麻下行腹腔镜左卵巢囊肿剔除术。
全麻,仰卧位,取脐孔中央小切口10mm进镜,探查,见左侧卵巢冠囊肿。
于左右下腹相当于麦氏点连线位置分别以10、5mm trocar穿刺进腹,钝性剥离囊肿。
查创面无活动性出血,生理盐水冲洗,拔镜放气。
术后1h患者血压87/67mm Hg,脉搏165次/m i n;术后2h,血压继续降至70/50mm Hg,贫血貌,下腹叩诊有移动性浊音,各穿刺孔敷料清洁干燥。
考虑“腹壁下动脉损伤,失血性休克”,急诊行腹腔镜探查术,见左侧穿刺孔处活动性出血,于搏动性出血部位电凝止血,共出血约2000m l。
术后1周复查血红蛋白131g/L,拆除腹壁缝线,痊愈出院。
术后病理:符合左卵巢冠囊肿。
例2,43岁,因“发现盆腔包块伴右下腹阵痛2年”于2006年9月19日入院。
入院诊断:双侧卵巢浆液性囊腺瘤。
入院后在全麻下行腹腔镜双卵巢浆液性囊腺瘤剔除术。
取脐孔中央小切口10mm,左右下腹相当于麦氏点连线位置以及左耻骨联合上2cm位置分别以5、5及10mm trocar进腹,完整剥离双侧卵巢囊肿,卵巢皮质缝扎止血,卵巢成形。
查创面无出血,拔镜放气。
腹腔镜手术常见损伤的原因有哪些？随着医疗技术的突飞猛进，医学领域的高科技术逐渐被运用在临床上，腹腔镜手术就是其中的一种。
腹腔镜手术的广泛运用，不仅减轻了病人开刀的痛楚，而且还帮助病人缩短恢复期，同时，提高了医疗治疗效益，患者也减少了医疗费用的支出，给广大患者带来的福利；因此，医疗人员要通过科学的操作减少腹腔镜手术带来的损伤，使腹腔镜手术效果更上一个台阶。
一：腹腔镜手术的内容腹腔镜手术是一种新型的手术方式，在临床上运用广泛，由于腹腔镜手术创伤小，患者手术后发生黏连的情况较少、以及手术后的痛苦相比传统手术要小得多，腹腔镜手术成为患者治疗手段的首选。
医生在患者腹部选择几个不同的部位，切出直径5～12毫米的小口，通过切口插入腹腔镜摄像头和其他手术设备，利用腹腔镜摄像头采集患者腹腔内脏器情况，医生根据腹腔镜摄像头采集的信息进行手术操作，这就是腹腔镜手术。
腹腔镜手术是创面小，痛楚小的手术，也被称为微创手术。
二：腹腔镜手术常见损伤及其原因2·1穿刺带来的损伤（1）血管损伤。
腹内血管损伤最常见的为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。
腹壁血管的损伤如腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。
由于手术中套筒压迫戳卡周围组织，导致医护人员很难发现穿刺孔出血，加上手术后套筒被取出来后，血管压力快速增加导致了大量出血。
（2）脏器损伤。
出现脏器损伤的原因有：胃肠道明显胀气、有过腹腔内黏连的病史、患者形体偏瘦且内脏器官下垂、医护人员不规范的手术操作。
（3）戳孔疝。
医护人员对Trocar切口缝合不当导致了戳孔疝。
尤其是肥胖患者，手术缝合时间更加，手术难度加大，发生戳孔疝的概率更大。
2·2气腹带来的损伤（1）气体栓塞、皮下气肿、气胸、纵隔气肿等。
高气腹压和胸腔负压使气体通过主动脉裂孔或食管裂孔进入纵隔、胸膜腔，先天性肺部疾病如肺大泡等在术破裂可造成气胸或纵隔气肿；气栓很少见,但一旦发生有生命危险，常见于气腹针误入腹腔内静脉、术中较大静脉的损伤，如下腔静脉、肝静脉的破裂等；皮下气肿多见于气腹针穿入腹膜外间隙，手术时间过长，气腹压过高等。
妇科腹腔镜手术并发症之血管损伤腹腔镜手术血管损伤的发生率美国妇科腹腔镜医师协会：气腹针引起的血管损伤占36% ，Trocar和辅助Trocar 造成的血管损伤占32%。
国内报道：腹腔镜穿刺引起血管损伤占腹腔镜手术血管损伤的69.2% ，其中气腹针穿刺与trocar穿刺引起血管损伤分别占15.4% 与53.8%，手术操作所致血管损伤占30. 8%。
腹腔镜手术血管损伤的原因直接原因主要是套管针穿刺不当所致；腹腔镜手术的初学者局部解剖不熟悉、不正确的进针技术、套管针穿刺过斜或过深；由于手术范围不断扩大，盆、腹腔粘连以及手术难度加大，影响视野的暴露，再次增加血管损伤的可能。
易损伤血管种类1. 腹壁血管：•腹壁浅动脉。
•腹壁上动静脉:腹壁上动脉为乳内动脉的分支。
•腹壁下动静脉:腹壁下动脉为髂外动脉的分支。
2. 腹膜后大血管：•一旦损伤，出血凶险，有生命危险。
•包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。
3.其他血管损伤：•包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。
但要注意勿损伤卵巢血运。
如何避免腹腔镜手术血管损伤①熟悉局部解剖；例如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁处）。
穿刺时避开这些部位。
①气腹针穿刺时充分提拉腹壁，穿刺过程中不能使用暴力，进针不要过深；①充分气腹形成后再进辅助Trocar，通过腹腔镜照明，避开血管走行；①穿刺部位尽量靠近侧腹壁，远离腹壁下动脉，垂直进针，进入腹腔后再斜向盆腔；⑤手术过程中要严格手术操作、分清解剖层次，严格止血；⑥避免因器械的进出而带动Trocar移退至皮下损伤腹壁血管；⑦手术结束前一定要检查各手术创面及各穿刺孔有无活动性出血。
如何及时发现血管损伤手术结束后，拔出Trocar，对各个穿刺孔的观察很重要，因为被撕裂的小血管可能由于压力解除后再次出血。
若出血流向体外，术后均发现穿刺孔处不断有鲜血渗出，易及时发现，通过再次缝合止血。
腹腔镜手术并发症：血管损伤篇
导读
任何手术过程都有可能出现并发症，无论哪一种方式都不是绝对安全的，即使是腹腔镜技术飞速发展的今天，也都存在各种并发症的可能。
今天我们来聊一聊腹腔镜手术中血管损伤的原因、表现、预防及处理。
01原因
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术者对解剖关系不清；
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既往手术病史导致局部结构混乱；
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巨大肿瘤将肾门血管推向中线，导致术者误将SMA当成左肾动脉；
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SMA有时起源于中线或向左侧急转，从而使它比预计的更接近肾脏和肾门。
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表现02
术中如未发现，术后患者常表现为剧烈的腹痛，这一症状可能不是特别典型；•
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心动过速和尿量减少，这主要是由于体液积聚在肠道和腹腔造成血容量不足；•
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实验室检查中动脉血气表现为代谢性酸中毒，血清淀粉酶和肌酸激酶上升。
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腹部平片不能明确诊断，可以观察到由于肠黏膜的水肿出现的指纹征。
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03预防
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术中完全结扎或者离断SMA，需要立即解除梗阻或者行血管吻合；
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如因暴力牵拉导致SMA内膜撕裂，视觉上血管外观没有受到损伤时，可暂时观察。
必要时可考虑血管支架；
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术后需要严密观察，不排除切除坏死肠段的可能。
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处理04
一旦出现血管损伤，术者必须清楚是否可以在腔镜下处理，否则立即终止转开放；•
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止血过程中要注意充分暴露术野，必要时增加辅助trocar帮助牵拉；
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可将气腹压力提高至20mmHg压迫止血，但对于较大的肾静脉或腔静脉的撕裂需要注意气体栓塞可能；
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吸引器清除局部血液时明确出血部位，可用器械或者止血海绵压迫；
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切忌盲目钳夹，如判断不清可进行局部解剖分离，明确出血部位后再进行处理；•
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处理时可采用局部缝扎、Hem-o-loc或钛夹钳夹，或者腔内切割闭合器；
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如果术者认为不能在腔镜下快速准确的止血，应立即转开放；
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开放操作时应尽量用腔镜器械压迫止血，不要关闭气腹，其余器械可帮助牵拉腹壁协助暴露切口；
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一旦开放腹腔，气腹压力会立即消失，出血可能会更加严重，可立即压迫出血部位，切忌盲目钳夹；
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如考虑到中转开放可能的复杂手术，应提前准备开放器械，术前标记好切口位置以及扩大消毒范围；
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腔镜操作结束时，可降低气腹压力观察止血是否完全；
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通常标本取出后可临时关闭切口，再次开放气腹观察是否有出血或新鲜血块，明确止血后放置引流管。
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