支气管肺炎病历模板.

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。

病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。

呼吸急促，乏力，食欲减退。

体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。

实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。

高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。

诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。

根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。

病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。

血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。

实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。

但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。

治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。

查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。

2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。

3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。

4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。

初步诊断：支气管肺炎。

治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。

观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。

第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

实用文档之"院入院记录"姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。

*****院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：******************入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。

院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。

急性支气管炎病历书写范文一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。

三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰量中等，为白色黏痰，不易咳出。

[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛，无寒战，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。

自行服用“感冒药”（具体名称不详），症状未见明显缓解。

为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。

发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史，否认放射性物质及毒物接触史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[X]两/日。

六、婚育史。

[已婚者：结婚年龄，配偶健康状况等；未婚者：写未婚]。

育有[X]子/女，均健康。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

八、体格检查。

体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气良好，鼻窦无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。

卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:姓名：性别：女年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。

16-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度:可靠主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。

现病史:入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。

今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。

病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常.即往史:平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史:生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

体格检查T：37。

2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:发育营养可，步入病房，表情自然,神志清楚，精神可，自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润,无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感.双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。

心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。

各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软,下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

支气管炎大病历患者信息- 姓名：***- 性别：***- 年龄：***- 就诊日期：***- 就诊医院：***临床表现患者主诉咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等症状，发病时间约2周，症状逐渐加重。

伴有发热、头痛、乏力、全身不适等。

既往病史- 无长期吸烟史，但在过去有被动吸烟史。

- 无药物过敏史。

体格检查- 体温：***℃- 脉搏：***次/分钟- 呼吸频率：***次/分钟- 血压：***mmHg- 一般情况：患者精神状况差，面色苍白，乏力。

- 呼吸系统：双肺可闻及散在湿啰音，呼气性喘鸣音。

检查结果- 血常规：白细胞计数*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

- 支气管镜检查：支气管黏膜红肿，黏膜充血，黏膜上可见分泌物，支气管腔通畅。

诊断与治疗根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为支气管炎。

给予以下治疗措施：1. 抗生素治疗：给予口服抗生素，如阿莫西林、头孢类药物，以控制感染。

2. 支气管扩张剂：使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇雾化吸入，以缓解咳嗽、呼吸困难等症状。

3. 糖皮质激素：根据情况考虑短期使用糖皮质激素，如泼尼松，以减轻炎症反应。

随访与后续治疗患者需定期随访，观察症状变化和疗效。

如症状缓解，可逐渐减少治疗剂量；如病情不稳定或有加重趋势，应及时就诊并调整治疗方案。

以上为对该患者支气管炎的初步处理和治疗方案，具体的治疗需根据患者情况和医生的建议来确定。

治疗期间，患者应注意休息，避免寒冷和污染的环境，合理饮食，保持良好的心态。

以上是一份支气管炎大病历的示例，您可以根据实际情况进行修改和完善。

院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。

支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。

一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。

二、现病史。

患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。

那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。

而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。

痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。

自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。

这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。

三、既往史。

患者过去身体还凑合，没什么大毛病。

就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。

预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。

脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。

呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。

血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。

2. 一般情况。

神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。

营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。

3. 头颈部。

头颅无畸形，头发分布正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻通气良好，鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。

颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。

支气管肺炎门诊病历书写范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊时间：＿____主述：患者自述咳嗽、咳痰伴发热 3 天。

现病史：患者 3 天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现少量白色黏痰，咳嗽较剧烈，影响夜间睡眠。

同时伴有发热，体温最高达 385℃，自行服用退烧药（具体不详）后体温可暂时下降，但仍反复升高。

无胸痛、呼吸困难、咯血等症状。

发病以来，精神、食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

个人史：生于本地，长期居住于此，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温：382℃，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神稍差，营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺明显。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 10%，血红蛋白 130g/L，血小板 250×10⁹/L。

胸部 X 线：右下肺可见片状阴影，边缘模糊。

诊断：支气管肺炎诊断依据：1、患者有咳嗽、咳痰、发热等症状。

2、体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺明显。

支气管炎门诊病历范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息。

患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等。

近[X]日来出现喘息症状，活动后加重，休息时可稍有缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

三、现病史。

1. 起病情况。

- 发病前患者无感冒患者接触史，生活环境无明显变化。

起病较缓，咳嗽逐渐加重，咳痰随咳嗽出现，喘息在咳嗽咳痰后[X]日出现。

2. 病情发展。

- 咳嗽频率在白天和夜间无明显差异，咳痰量未明显增多，但质地较前稍变稠。

喘息发作次数逐渐增多，影响患者日常活动，如爬楼梯、快走时喘息明显。

3. 诊疗经过。

- 患者自行在家服用止咳化痰药物（具体药物名称：[药名]，服用剂量及频率：[X]mg，[X]次/日），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

四、既往史。

1. 既往健康状况。

- 患者平素身体状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 过敏史。

- 否认食物、药物过敏史。

3. 预防接种史。

- 预防接种史按计划完成。

五、家族史。

家族中无遗传性疾病史，无类似支气管炎患者。

六、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 肺部检查。

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动正常。

- 触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。

- 叩诊：双肺叩诊呈清音。

- 听诊：双肺可闻及散在的干啰音，以呼气时明显，双下肺可闻及少量湿啰音。

七、辅助检查。

1. 血常规。

- 白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：(4.0 - 10.0)×10⁹/L），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：50% - 70%），淋巴细胞比例：[X]%（正常范围：20% - 40%）。

支气管炎病历书写模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：__________________________出院日期：__________________________主诉：主要症状及持续时间描述现病史：1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史：2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史：3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史：4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查：5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查：6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查：7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断：8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划：9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施：10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导：11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名：________________________护士签名：________________________日期：_____________________________。

鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。

既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。

个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。

体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。

眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。

颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。

支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。

一、初诊记录。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。

现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。

刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。

现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。

这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。

而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。

晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。

既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。

就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。

家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。

不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。

体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。

呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。

血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。

患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。

眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。

口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。

胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。

双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。

可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。

心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。

支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这嗓子啊，就跟有小虫子在爬似的，痒得不行，还老咳嗽，感觉都快把肺咳出来了。

这都好几天了，实在是受不了啦。

”患者一边咳嗽一边说道。

二、现病史。

患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状，最初以为是着凉了，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，白天还好点，到了晚上那简直就是“交响曲”啊，自己睡不好不说，还把家里人都折腾得够呛。

痰液开始的时候比较少，而且比较黏，这两天感觉痰量增多了一些，有点白色，偶尔还带着一点点微黄。

呼吸的时候呢，总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音，就像拉风箱似的。

自己在家吃了点止咳药，可是一点都不管用，这才着急忙慌地来医院了。

三、既往史。

“大夫，我以前身体还不错呢，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过我烟龄可不短了，都抽了[X]年了，一天得半包呢。

”患者有点不好意思地挠挠头。

无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，但因为咳嗽频繁，看起来有点疲惫。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。

2. 呼吸系统。

咽部充血明显，就像被火烤过一样红红的。

扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，能够听到散在的干啰音，特别是在咳嗽的时候，那啰音就更明显了，就像有个小哨子在肺里吹似的。

3. 其他系统。

心脏听诊未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

五、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L，稍微有点升高，中性粒细胞比例[X]%，提示存在炎症反应。

2. 胸片。

双肺纹理增粗、紊乱，就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样，符合支气管炎的表现。

六、诊断。

1. 急性支气管炎。

依据患者的症状（咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音）、体征（咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音）以及辅助检查（血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱），可以明确诊断为急性支气管炎。

支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。

现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。

未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。

入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。

查胸X线示：右肺炎。

既往史：患者近年无明显疾病史。

家族史：无特殊家族病史。

体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。

心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。

肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。

腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。

2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。

3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。

诊断：支气管肺炎。

治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。

经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。

于2021年6月10日出院。

出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。

2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。

3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。

4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。

复诊时间：2周后复诊。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

支气管肺炎病历模板主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。

急性气管支气管炎病历范文# 急性气管支气管炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[职业名称]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这嗓子痒得难受，还老咳嗽，都好几天了，感觉快把肺都咳出来了。

”三、现病史。

患者大概[X]天前，无明显诱因开始出现咳嗽，刚开始是偶尔咳几声，自己也没太在意。

可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，现在是频繁咳嗽，尤其在白天活动或者闻到烟味、冷空气的时候，那咳嗽就跟机关枪似的，一阵接着一阵。

咳嗽的时候感觉嗓子眼里特别痒，就像有小羽毛在挠一样，总想咳一咳来止痒。

患者自述痰液不多，是白色的、比较稀薄，偶尔能咳出一点，每次咳嗽都感觉喉咙有点痛，像是被砂纸磨过一样。

同时，还感觉有点轻微的胸闷，就像胸口被什么东西压着似的，不过倒没有呼吸困难的情况。

患者自行在家吃了点止咳药（[药名]），可是没什么效果，这才来医院看病。

这几天患者精神还可以，就是被这咳嗽折腾得有点疲惫。

食欲也比以前差了些，平常能吃两大碗饭，现在一碗都吃不完，看着饭就觉得没胃口，可能是咳嗽得太难受了。

睡眠也受到了影响，晚上因为咳嗽老是醒，感觉一晚上都在咳，就没怎么睡好觉，早上起来整个人都没精打采的。

大小便还算正常，没有尿频、尿急、尿痛或者便秘、腹泻之类的情况。

四、既往史。

患者既往身体还算健康，没得过什么大病。

小时候打过各种疫苗，具体的也记不太清了。

就去年感冒过一次，吃了点药，过了一个星期左右就好了。

没有药物过敏史，也没有食物过敏史。

家族里也没有什么遗传性疾病，家里人都挺健康的。

五、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，有点无精打采的，不过对答切题，能清楚地说出自己的症状。

2. 头颈部。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。