小儿支气管炎病历

小儿支气管炎病历（医学参照）病历记录：患者：患儿，男，4岁，体重16kg，身高100cm。

主诉：咳嗽、气促、呼吸急促1周，发热3天。

病史：患儿于1周前出现咳嗽，表现为阵发性干咳，无痰，伴气促、呼吸急促，活动后明显。

患儿在3天前开始出现发热，体温最高达39.0℃，服用退热药后可降至正常。

患儿食欲减退，精神状态欠佳。

体格检查：T：38.5℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：90/60mmHg。

患儿神志清楚，咽红，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿啰音。

心界不大，心率120次/分，心律整齐，心音有力。

腹软，肝脾未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞总数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.20，血小板计数200×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.大便常规：正常。

4.胸片：双肺纹理增粗，透亮度增强。

诊断：小儿支气管炎诊断依据：1.患儿出现咳嗽、气促、呼吸急促等症状，发热，咽红，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿啰音。

2.血常规检查示白细胞总数和中性粒细胞比例增高。

3.胸片显示双肺纹理增粗，透亮度增强。

鉴别诊断：1.支气管肺炎：患儿虽有咳嗽、气促、呼吸急促等症状，但胸片显示肺纹理增粗，透亮度增强，故可排除支气管肺炎。

2.肺结核：患儿无低热、盗汗等结核中毒症状，胸片未见肺门淋巴结肿大及肺内病变特征，故可排除肺结核。

治疗方案：1.对症治疗：患儿咳嗽、气促、呼吸急促等症状明显，因此应给予相应对症治疗。

可给予止咳药、祛痰药、平喘药等缓解症状。

2.控制感染：患儿白细胞总数和中性粒细胞比例增高，提示存在细菌感染，因此应给予抗生素治疗。

可选用青霉素类抗生素如阿莫西林克拉维酸钾颗粒等，也可选用头孢菌素类抗生素如头孢克洛干混悬剂等。

3.营养支持：患儿食欲减退、精神状态欠佳，应给予营养支持治疗。

可给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等。

首次病程记录
2010-9-23，13:00
咳嗽、痰多3天。

㈠病历特点:
1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院
2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分，神志清，呼吸顺，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。

3、辅助检查：暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。

2.肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。

3.支气管异物：吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。

㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。

2.抗感染。

3.支持对症处理。

支气管炎门诊病历模板范文一、基本信息。

- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。

- 职业：[具体职业]- 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息[是否有喘息，有则写天数，无则写“无”]。

三、现病史。

患者于[发病日期]受凉后出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。

咳嗽以晨起及夜间为著，活动后喘息明显，休息后可稍有缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

自行服用止咳化痰药物（具体药物名称）[X]天，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

发病以来，精神、食欲尚可，睡眠因咳嗽稍受影响，大小便正常。

四、既往史。

- 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

- 否认药物过敏史。

- 否认手术、外伤史。

- 有[具体年份]吸烟史，平均[X]支/日，于[戒烟日期]戒烟；偶有饮酒。

五、体格检查。

- 体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

- 神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

- 皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

- 头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

- 口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。

- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

- 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在干啰音及少量湿啰音，以双肺下野为著，未闻及胸膜摩擦音。

- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

- 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约[X]次/分。

- 脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

- 生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查。

- 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。

入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。

否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。

无外伤、手术史，无输血史。

无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。

母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。

否认有家族性遗传病史。

体格检查体温：度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。

全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。

头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。

咽充血，两侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。

胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。

叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

肛门及外生殖器未见异常。

四肢及脊椎无畸形。

四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。

各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

辅助检查：Lhs-CRP＞L初步诊断：支气管炎谢安首次病程记录2016-04-11 15：00患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。

入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。

否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。

无外伤、手术史，无输血史。

无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。

母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。

否认有家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。

全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。

头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。

咽充血，两侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。

胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。

叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

肛门及外生殖器未见异常。

四肢及脊椎无畸形。

四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。

各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

住院病历姓名：林立杰籍贯：甘肃武威性别: 男单位或住址：新华乡头坝七组年龄： 5 入院日期：2015年05月12日婚姻:未婚记录日期：2015年05月12日职业：学生病史陈述者:患者家属民族：汉族可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时.现病史：患儿林立杰，男，5岁。

于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎" 收入住院。

患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。

既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,长于原籍，无外地居住史,无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄结婚，育有1子1女,配偶及子女均体健。

家族史:否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温:39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常,神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。

心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大,心率：110次/分,心律齐，心前区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。

未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门外生殖器检查未见异常。

脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：待查。

入院诊断：小儿支气管炎医师签名：刘帆首次病程记录2015年05月12日10:20患儿林立杰,男,5岁。

于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。

小儿支气管炎的病历支气管炎主要原因为病毒和细菌的反复感染形成了支气管的慢性非特异性炎症。

今天小编就给大家介绍小儿支气管炎的病历。

小儿支气管炎的病历支气管炎症状1、性咳嗽:咳嗽的严重程度视病情而定,一般晨间咳嗽较重,白天较轻,晚间睡前有阵咳或排痰。

2、痰:由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液,加以副交感神经相对兴奋,支气管分泌物增加,因此,起床后或体位变动引起刺激性排痰。

急性发作伴有急性感染时,则变为粘液脓性,咳嗽和痰量亦随之增加。

3、息:喘息性支气管炎因其名字而论,肯定有不同程度的喘息或气急喘。

这多是因为有支气管痉挛,可引起喘息,常伴有哮口罗音。

早期无气急现象。

反复发作数年,并发阻塞性肺气肿时,可伴有轻重程度不等的气急,先有劳动或活动后气喘,严重时动则喘甚,生活难以自理。

4、喷嚏，咳嗽气促，喉间有哮鸣音，咳痰清晰色白，呈沫状，形寒无汗，面色青白，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌苔薄白或白腻;脉浮滑。

治宜温肺化痰，止咳平喘。

5、性哮喘，症见胸闷气促、喉间哮鸣，不能平卧，痰稠色黄，面赤身热，渴喜冷饮，大便干燥或秘结，小便黄，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数。

治宜清肺化痰平喘。

6、缓解期，表现为肺脾肾气亏虚，症见面色黄白，眼窝发青，自汗怕冷，四肢不温，倦怠乏力，气短懒言，食少消瘦，咳嗽痰多，大便溏泻，舌质淡、苔少，脉细缓无力。

治宜健脾补肺，补肾固本。

7、息性支气管炎的症状是什么?了解了支气管炎的症状之后，那么，就要在生活中及时采取支气管炎疾病的预防工作，平时的话，可以茶疗养生调理如古方%甘贝&草茶，中医古方茶疗，萃取草本之精华，补中气，清肺热，止咳平喘，对支气管炎有很好的调理作用。

小儿支气管炎的病历食疗绿茶杏仁汤制作方法1.将甜杏仁入锅，加适量水煎汤;2.煮沸片刻后，加入绿茶、蜂蜜再煎沸数分钟即可。

营养解析甜杏仁：杏仁含有丰富蛋白质、维生素及钙、镁、锌、硒等营养元素，还含有丰富的黄酮类和多酚类成分，这种成分不但能够降低人体内胆固醇的含量，还能显著降低心脏病和很多慢性病的发病危险。

支气管炎门诊病历范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息。

患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等。

近[X]日来出现喘息症状，活动后加重，休息时可稍有缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

三、现病史。

1. 起病情况。

- 发病前患者无感冒患者接触史，生活环境无明显变化。

起病较缓，咳嗽逐渐加重，咳痰随咳嗽出现，喘息在咳嗽咳痰后[X]日出现。

2. 病情发展。

- 咳嗽频率在白天和夜间无明显差异，咳痰量未明显增多，但质地较前稍变稠。

喘息发作次数逐渐增多，影响患者日常活动，如爬楼梯、快走时喘息明显。

3. 诊疗经过。

- 患者自行在家服用止咳化痰药物（具体药物名称：[药名]，服用剂量及频率：[X]mg，[X]次/日），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

四、既往史。

1. 既往健康状况。

- 患者平素身体状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 过敏史。

- 否认食物、药物过敏史。

3. 预防接种史。

- 预防接种史按计划完成。

五、家族史。

家族中无遗传性疾病史，无类似支气管炎患者。

六、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 肺部检查。

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动正常。

- 触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。

- 叩诊：双肺叩诊呈清音。

- 听诊：双肺可闻及散在的干啰音，以呼气时明显，双下肺可闻及少量湿啰音。

七、辅助检查。

1. 血常规。

- 白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：(4.0 - 10.0)×10⁹/L），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：50% - 70%），淋巴细胞比例：[X]%（正常范围：20% - 40%）。