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《急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版·2019)》要点一、概述(一)定义急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症(HTG)和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重患者可并发器官功能衰竭。
(二)分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP（SAP)。
2. 影像学分类：分为两种类型：间质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)。
3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期。
二、病因学我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。
其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性。
诱因主要有暴饮暴食、油腻(高脂肪)饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排人胆道，引起乳头括约肌(Oddi括约肌)痉挛，增加血液中TG 水平，促进胰液大量分泌等。
妊娠、肥胖、吸烟、合并糖尿病是AP发病的危险因素。
三、病理生理过程四、诊断、病情评估与转诊(一)诊断标准1. AP诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。
2. 严重度分级诊断：修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP 和重症Ap：(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。
通常在1～2周内恢复。
轻症AP占AP的60％～80％，病死率极低。
2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。
AP的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。
为规范AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2013年颁布了《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[1]，经过6年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要作用。
近年来，国内外对AP的研究取得较大进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，以内科治疗为主的多学科救治模式逐步得到认可。
因此，有必要在原指南的基础上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。
本指南采用建议评估、发展和评价的分级系统(grading of recommendation assessment, development and evaluation, GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)，同时采用推荐等级(强、中、弱)表示指南制定专家的建议。
指南框架采用标准的疾病阐述流程(分类、病因、诊断、治疗)，指南的推荐意见采用陈述条目方式表达，并由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投票达成共识，共包含30条陈述。
一、AP的分类推荐意见1：AP临床上分为3类：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、SAP。
证据质量：高推荐等级：强根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统(美国亚特兰大)[2]，结合我国具体情况，规范AP的分类。
AP按照临床表现和预后的不同，可分为3类。
1．MAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，无需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。
急性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
全科医学科临床诊疗指南目录第一章急性胰腺炎诊疗指南（2019） (1)一、概述 (1)二、临床表现 (1)三、诊断要点 (2)四、治疗方案及原则 (2)第二章上消化道出血诊疗指南 (3)一、概述 (3)二、诊断要点 (3)三、治疗 (4)第三章社区获得性肺炎诊断和诊疗指南（2018） (6)一、CAP的临床诊断依据 (6)二、CAP的病原学诊断 (6)三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 (10)四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 (11)五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握 (14)六、预防 (15)第四章支气管哮喘临床规范诊疗指南 (16)一、定义 (16)二、流行病学 (16)三、诊断 (16)四、哮喘的评估 (18)五、哮喘慢性持续期的治疗 (18)六、哮喘急性发作的处理 (24)七、重症哮喘 (25)八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题 (26)第五章慢性肺源性心脏病诊疗指南 (30)一、诊断标准与诊断流程图 (30)二、治疗方案 (31)第六章慢性阻塞性肺疾病临床规范诊疗指南 (34)一、定义 (34)二、慢阻肺的诊断 (34)三、慢阻肺的分期 (34)四、慢阻肺急性加重期紧急转诊及治疗场所的选择 (34)五、普通病房住院后慢阻肺患者病情评估及治疗规范流程 (35)六、病情评估 (36)七、慢阻肺急性加重的治疗 (39)八、好转出院标准 (41)第七章2型糖尿病诊疗指南 (44)一、糖尿病酮症酸中毒 (50)二、高渗性高血糖状态 (53)三、低血糖症 (55)第八章痛风诊治指南诊疗指南 (59)二、辅助检查 (60)三、诊断要点 (60)四、鉴别诊断 (61)五、治疗 (61)第九章毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南 (64)一、诊断 (64)二、辅助检查 (65)三、诊断要点 (66)四、鉴别诊断 (66)五、治疗 (66)六、特殊临床表现及治疗 (67)第十章甲状腺功能减退症诊治指南 (71)一、诊断 (71)二、辅助检查 (72)三、诊断要点 (72)四、鉴别诊断 (73)五、治疗 (73)六、特殊临床表现及其治疗 (74)第十一章偏头痛诊疗指南 (76)一、偏头痛诊断标准 (76)二、鉴别诊断 (77)三、治疗 (78)第十二章眩晕诊疗指南 (86)一、病史采集和体格检查 (86)二、辅助检查 (87)三、常见疾病的诊断和治疗 (87)第十三章短暂性脑缺血发作诊疗指南 (94)一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 (94)二、TIA早期诊断与评价 (95)三、TIA的治疗 (96)第十四章急性缺血性脑卒中诊疗指南 (101)一、评估和诊断 (101)二、一般处理 (104)三、特异性治疗 (106)四、急性期并发症及其他情况的预防与处理 (115)五、早期康复 (118)第十五章脑出血诊疗指南 (119)一、临床表现 (119)二、辅助检查 (120)三、诊断要点 (121)四、鉴别诊断 (121)五、治疗 (122)第十六章蛛网膜下腔出血诊疗指南 (124)二、辅助检查 (125)三、诊断要点 (126)四、鉴别诊断 (126)五、治疗 (126)第十七章周期性麻痹诊疗指南 (128)一、低钾型周期性麻痹 (128)二、高钾型周期性麻痹 (130)三、正常血钾型周期性麻痹 (132)第十八章心血管疾病诊疗指南 (133)一、心力衰竭 (133)二、心律失常 (138)三、心脏骤停与心脏性猝死 (165)四、高血压 (166)五、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (169)六、心脏瓣膜病 (175)七、感染性心内膜炎 (181)八、心肌疾病 (187)九、血管疾病 (191)十、肺血管病 (193)第十九章高血压诊疗指南 (199)一、高血压诊治要点 (199)二、高血压的治疗 (202)三、特殊类型高血压 (203)第二十章急性肺栓塞诊疗指南（2019） (206)一、诊断 (206)二、肺栓塞严重程度和早期死亡风险评估 (208)第二十一章胸腔积液诊疗指南 (210)一、结核性胸膜炎 (210)二、恶性胸腔积液 (211)三、化脓性胸膜炎 (212)第二十二章反流性食管炎 (214)一、概述 (214)二、临床表现 (214)三、诊断要点 (214)四、治疗方案及原则 (214)第二十三章消化性溃疡诊疗指南 (216)一、临床表现 (216)二、诊断要点 (216)三、治疗方案及原则 (217)第二十四章肝硬化诊疗指南（2019） (219)一、病因及病理生理 (219)二、肝功能及门静脉高压评估 (225)三、诊断 (232)五、肝硬化的治疗 (248)六、待解决问题 (263)第二十五章泌尿系感染诊疗指南（2014） (265)一、常见泌尿系感染 (265)二、围手术期抗菌药物应用 (266)第一章急性胰腺炎诊疗指南（2019）一、概述急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活,导致胰媒自身消化的化学性炎症，以急性上假缩和血清胰酶水平升高为主要表现,是临床常见急腹症之一。
2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。
AP的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。
为规范AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2013年颁布了《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[1]，经过6年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要作用。
近年来，国内外对AP的研究取得较大进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，以内科治疗为主的多学科救治模式逐步得到认可。
因此，有必要在原指南的基础上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。
本指南采用建议评估、发展和评价的分级系统(grading of recommendation assessment, development and evaluation, GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)，同时采用推荐等级(强、中、弱)表示指南制定专家的建议。
指南框架采用标准的疾病阐述流程(分类、病因、诊断、治疗)，指南的推荐意见采用陈述条目方式表达，并由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投票达成共识，共包含30条陈述。
一、AP的分类推荐意见1：AP临床上分为3类：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、SAP。
证据质量：高推荐等级：强根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统(美国亚特兰大)[2]，结合我国具体情况，规范AP的分类。
AP按照临床表现和预后的不同，可分为3类。
1．MAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，无需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。
2．MSAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性(48 h内可以恢复)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。
对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3．SAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，必须伴有持续性(>48 h)器官功能衰竭(persistent organ failure, POF)，如后期合并感染则病死率极高。
推荐意见2：伴有感染的危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)是一种新分类，值得临床关注。
证据质量：中推荐等级：中CAP是由SAP的定义衍生而来，伴有POF和胰腺或全身感染，病死率极高，值得临床关注。
基于决定因素的分类(determinant-basedclassification, DBC)方法与修订的亚特兰大分类(revision of Atlanta classification, RAC)标准同年提出[3]，后续相关研究也提示器官功能衰竭和感染可能是决定AP预后的两个独立危险因素[4,5]。
但是关于AP应采用三分类还是四分类标准目前国内外尚未统一，最新的证据表明仅多器官功能衰竭是病死率直接相关的危险因素，但该研究的CAP例数过少，因此四分类原则在AP严重程度判断上尚未显现出显著优势[6]。
国内相关研究指出RAC和DBC对AP的分类效力总体相仿，在判断住院时间延长方面DBC略优[7,8,9]。
二、AP的病因AP可能存在多种病因，且存在地区差异。
在确诊AP基础上应尽可能通过详细询问病史和全面的辅助检查明确其病因，以利于对因治疗，防止复发。
(一)常见病因推荐意见3：胆源性AP是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症引起的AP增多明显，需引起重视。
证据质量：中推荐等级：强胆石症仍是我国AP的主要病因，其次是酒精性AP。
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)诊断和处理时机至关重要，尤其应注意胆道微结石。
随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)日渐增多，且呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性AP成为第二大病因的趋势，需引起重视[10]。
其机制可能与三酰甘油分解的游离脂肪酸对胰腺的直接毒性作用及其引起的胰腺微循环障碍有关。
当血清三酰甘油≥11.3 mmol/L时，极易发生AP；当三酰甘油<5. 65 mmol/L时，发生AP的危险性降低。
(二)其他病因推荐意见4:内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是AP最常见的医源性病因。
对高危人群需采取积极措施预防。
证据质量：高推荐等级：强其他病因包括奥狄括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)。
小肠镜操作术、外科手术等医源性因素也可诱发AP。
其中内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP)发生率为4%～8%。
部分PEP会进展为SAP，因此对高危人群需采取积极措施预防[11]。
PEP的高危人群包括女性、年轻、SOD、既往有AP发作史等人群[12]。
已经明确有效的预防PEP措施，包括术前或术后即时应用NSAID肛栓[吲哚美辛栓剂(商品名为消炎痛栓)50或100 mg]、术前大剂量生长抑素静脉滴注、胰管支架置入等[12]。
三、AP的诊断(一)AP的临床表现腹痛是AP的主要症状，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。
典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左侧腹部，多为钝痛或锐痛，但腹痛的程度和部位与病情严重程度缺乏相关性。
其他伴随症状包括恶心和(或)呕吐、黄疸腹胀和发热等。
(二)AP的并发症1．局部并发症推荐意见5：AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)、包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)和感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)。
证据质量：中推荐等级：强APFC、ANC、PPC、WON和IPN均为AP局部并发症，可以为无菌性或感染性(表1)。
先前提出的"胰腺脓肿"定义为"局部积聚的无明显坏死组织的脓性物质"，但这种情况极为罕见。
为避免混淆，目前的局部并发症不推荐采用"胰腺脓肿"这一术语。
表1急性胰腺炎的局部并发症2．全身并发症推荐意见6：AP的全身并发症包括全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)和胰性脑病。
证据质量：中推荐等级：强(1)SIRS是AP最常见的全身并发症，多发生于MSAP和SAP。
AP发生时符合以下临床表现中的2项及以上，可以诊断为SIRS：①心率>90次/min；②体温<36 ℃或>38 ℃；③白细胞计数<4×109/L或>12×109/L；④呼吸频率>20次/min或二氧化碳分压<32 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)。
SIRS持续存在将会增加AP发生器官功能衰竭的风险。
(2)器官功能衰竭：AP相关器官功能衰竭主要为呼吸循环和肾衰竭，是AP最严重的全身并发症，也是SAP致死的主要原因。
器官功能衰竭可根据改良Marshall评分[2]评定(表2)。
一个器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭；器官功能在48 h内恢复者为一过性器官功能衰竭，否则为POF；≥2个器官衰竭并持续48 h以上则为持续性多器官功能衰竭(persistent multiple organ failure)。
肠道功能衰竭在SAP中也可发生，但目前其定义和诊断标准尚不明确。
表2改良Marshall评分系统(3)脓毒症：SAP患者若合并脓毒症，病死率升高(50%～80%)[13]。
脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。
(4)IAH和ACS。
推荐意见7：IAH和ACS是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能衰蝎，需密切监测。
证据质量：高推荐等级：强在SAP中，严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反应诱发积液、腹水和后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗导致IAH[14]。
ACS会导致腹腔和腹腔外重要脏器发生功能障碍，病死率明显升高。
膀胱压测定是判断腹腔内压力(intra-abdominal pressure)的间接指标。
腹腔内压力持续或反复>12 mmHg或16 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)定义为IAH。
IAH分为4级：Ⅰ级，腹腔内压力为12～15 mmHg; Ⅱ级，腹腔内压力为16～20 mmHg; Ⅲ级，腹腔内压力为21～25 mmHg；Ⅳ级，腹腔内压力为>25 mmHg。
当出现持续性膀胱压>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有新发的器官功能不全或衰竭时，就可以诊断ACS。
(5)胰性脑病：胰性脑病是AP的严重全身并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬和昏迷等，多发生于AP早期，但具体机制不明。
(三)AP的辅助检查1．血清酶学推荐意见8：血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性升高3倍以上时要考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。
证据质量：高推荐等级：强血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性升高3倍以上时应考虑AP。
与淀粉酶相比，脂肪酶活性升高出现更早且持续更久[15]。
血清淀粉酶活性一般在AP 发作后6～12 h内升高，3～5 d恢复正常；血清脂肪酶活性一般在AP发作后4～8 h内升高，24 h达峰值，8～14 d恢复正常。
