第一产科一般护理
一、护理措施
1．热情接待：产妇人院后热情接待，安排床位，携产妇至床旁，说明呼叫器的使用方法。
2．介绍环境：包括浴室及卫生间的使用，医院的规章制度，取得产妇和家属的合作，通知医生。
3．填写病历：填写住院病历及护理病历，测体温、脉搏、呼吸、血压，详细阅读门诊、急诊病历记录，询问病史，进行一般产科检查，制定护理计划。
4．鼓励患者进食营养丰富食物。
5．向家属说明产妇情况，取得家属合作。
6．嘱产妇若有破膜、见红、宫缩情况应通知医护人员以便及时处理。护士应说明破膜后的注意事项。
7．每周测体重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周体重增加不超过0.5kg
8．每日测体温、脉搏、呼吸2次，体温超过37.5℃者改为3次。必要时改试口表。
9．观察子宫收缩情况，监测胎心变化。
10．第二产程产妇进产房后，必须有医护人员陪护：
（1）产妇回休养室时，详细交待分娩情况及特殊治疗，了解新生儿一般情况。
（2）向产妇交待分娩后注意事项，如注意阴道出血情况，多饮水，早下床活动等。
（3）产后24小时内的最初几个小时，护士应主动床旁巡视，检查子宫收缩情况，宫底高度，更换会阴垫。若出血多，应立即报告医生及早处理。
（4）提供一个安静、温暖、舒适的环境，使产妇得到充分休息，给予营养丰富、易消化的食物补充能量。一般产后12小时内卧床休息，第1次下床活动床旁应有人帮助，逐步增加活动量。
（5）预防尿潴留：嘱产妇产后6小时内应排尿1次，避免膀胱充盈影响宫缩而出血。护士应主动提供便器或搀扶上厕所，若因膀胱过胀失去张力，不能自行排尿，试行诱导法：①温水冲洗外阴或尿道口使括约肌松弛；②便盆内盛热水熏蒸；③搀扶上厕所听流水声；④针灸：关元、气海、三阴交；⑤肌肉注射新斯的明0．5~1mg协助排尿；⑥无效者，在无菌操作下留置尿管，长期开放，24小时后拔除。如导尿时尿量>1000ml，应用止血钳夹闭尿管20分钟后再开放，以后定期开放，可帮助膀胱恢复功能。
（6）预防产后便秘：12小时后应下床活动，多吃蔬菜，水果，若产后2日仍未排便，遵医嘱给予缓泻剂。
（7）注意卫生，可擦浴，勤换内衣，保持皮肤干燥。注意保暖，保持室内空气清新，预防感冒。
（8）每日测体温、脉搏2次，血压1次。若体温超过37.5℃，应改为测3次/日，并及时报告医生。
11．生殖器官护理：
（1）观察子宫复旧及恶露排出的情况，排空膀胱了解宫底高度。观察恶露排出量、颜色、气味、性状等。必要时保留会阴垫，排出物有可疑情况时通知医生，必要时送病理检查。
（2）会阴护理：由于分娩扩张会阴有水肿，撕裂及侧切伤口，又紧靠肛门易
被污染，应经常清洁更换会阴垫，会阴冲洗，2次/日，至拆线，有肿胀者给予50％硫酸镁湿热敷，2次／日，肛门痔疮肿物可给予20％鞣酸软膏涂患处或加50％硫酸镁冷敷。
（3）恢复盆底肌肉及其筋膜弹性，指导产妇适当坚持做产后保健操，避免产褥期过早劳动，预防阴道壁膨出，预防子宫脱垂。
12．母乳喂养指导：
（1）按需喂养。
（2）正确含接姿势及体位。
（3）预防乳胀、乳头皲裂。
（4）母婴分离时如何保持泌乳。
13．计划生育指导。
14．产后检查：产后42日携婴门诊复查，了解生殖器官恢复情况、婴儿生长发育及母乳喂养情况。
二、主要护理问题
1．有感染的危险——与开放的伤口及恶露污染有关
2．活动无耐力——与分娩后身体虚弱有关
3．知识缺乏——与缺乏母乳喂养经验、产后保健及新生儿护理知识有关
第二正常分娩护理
妊娠28周以后，胎儿及其附属物自母体产道排出称为分娩，其过程共分三个产程。
一、护理措施
1．第一产程护理：
（1）产妇临产后应住院，医护人员应热情接待，态度和蔼，介绍环境并解释临产各种征象和发展的正常生理过程，对过去有异常妊娠及分娩史者要多加关怀，详细交待使用红灯或其他呼唤医护人员的方法，使产妇有安全感，同时协助产妇更换衣服、裤子、拖鞋。
（2）填写住院病历并通知医生。
（3）入院后，情况允许可测体重、体温、脉搏、呼吸、血压，如体温超过37．5℃，脉搏超过100次/分，应通知医生，同时了解临产情况如宫缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。
（5）宫缩间歇时，鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和水，充分休息，保持体力，胎膜未破无下床禁忌证者可下床活动。
（6）注意膀胱及排尿量，临产后每2~3小时应排尿1次，防止膀胱过胀影响胎头下降延长产程，若有尿潴留，可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。
（7）观察宫缩，了解宫缩的规律性，包括宫缩的强度、间歇和持续时间，
（8）应每隔1~2小时在宫缩间歇时听胎心1次，宫缩紧时每半小时听1次，正常在120~160
次/分，同时用胎心监护仪进行监护。
（9）清洁卫生，临产后由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部由于分泌物及羊水外溢使产妇感觋不适及疲劳，应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及床垫，清洁外阴部粘液，出汗多者需擦澡，使产妇感到舒适并解除疲劳。
（10）初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3~4cm，应送分娩室准备接生。
（11）产程中应作好理护理及健康指导。
2．第二产程护理：
（1）产妇进入分娩室后，平卧于产床，应有专人守护安慰和鼓励。
（2）进入产房后，应给予氧气吸人，指导产妇用力，加快胎儿娩出。
（3）观察子宫收缩情况。避免膀胱过胀影响胎头下降，每5~10分钟听胎心1次，或胎心监护。
（4）刷手准备，穿衣戴消毒手套。
（5）准备接生用物及新生儿抢救器械。
（6）消毒外阴。
（7）准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。
（8）产程中若需静脉点滴应使用套管针，保持静脉通畅。
（9）接生者按无菌操作原则，按胎儿分娩机制进行接生。可根据会阴条件决定是否需要侧切。
（10）胎儿娩出后立即吸净口鼻喉头的粘液和羊水，使其呼吸道通畅，1分钟及5分钟分别给予阿氏评分。二程后，产妇常规肌注催产素10U。
（11）脐带处理。用气门芯套扎法，有效地预防脐带出血。
（12）胎儿娩出后立即早开奶30分钟，与产妇进行皮肤接触，可促进子宫收缩，预防产后出血，并促进早下奶。
（13）新生儿即刻护理。擦净全身血迹，用花生油纱布轻擦去胎脂尤其皮肤皱褶处，用0．25％氯霉素眼药水滴双眼，预防眼炎。检查外观有无明显的畸形，测量身长和体重，系手腕条，填写婴儿病历，印好脚印，包好并注意保暖，放人小床内。
3．第三产程护理：
（1）胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。
（2）胎盘剥离征象：子宫底上升，子宫变得硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段时，宫体上升而阴道口脐带不再回缩。
（3）正确协助胎盘娩出：确定胎盘已剥离，嘱产妇稍加腹压，接生者一手挤压子宫底但不能用力过猛，避免子宫内翻（腹部有消毒巾），一手轻拉脐带协助胎盘娩出，达到阴道口时，应用双手托住胎盘顺一个方向转动，并向下向外牵引使胎盘胎膜完整娩出。
（4）检查胎盘胎膜是否完整。
（5）检查软产道有无损伤：用纱布擦净外阴血渍，检查外阴，会阴，阴道有无裂伤及其程度，如有损伤应按层次由深到浅，由里到外修补缝合，记录外缝丝线针数。
（6）缝合后常规查肛，检查有无缝线穿过直肠。
（7）产后即时护理是指产后继续在产房内观察2小时。应给产妇擦浴，更换衣服，垫好会阴垫，保暖，检查子宫收缩情况，宫底高度，膀胱充盈情况，阴道出血情况，会阴、阴道有无血肿，测量血压、脉搏。若无异常将母婴送至休养室。
二、主要护理问题
1．疼痛——与宫缩引起宫口扩张有关
2．恐惧——与长时间的疼痛有关
3．知识缺乏——与缺乏生产经验及如何配合生产有关
第三产褥期护理
产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期，称为产褥期，一般为6周。
一、护理措施
1．观察生命体征，若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略有升高，一般不超过38℃。产后的脉搏略缓慢，每分钟60~70次，与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关，产后1周恢复正常，不属病态。
2．子宫复旧：胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，以后每日下降1~2指，至产后10日子宫降入骨盆腔，于耻骨联合扪不到宫底。
3．产后宫缩痛：在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。
4．恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液膜组织经阴道排出称为恶露。
二、主要护理问题
1．有感染的危险——与伤口及恶露有关
2．知识缺乏——与缺少产褥期知识有关
第四新生儿沐浴护理
1．调节室温：24~28℃。
2．备齐用物
（1）洗澡台：放置毛巾垫、浴巾（一人一巾）
（2）洗澡车：放置婴儿爽身粉，沐浴露，70%酒精，龙胆紫，消毒棉签，0.25％氯霉素眼药水，消毒方纱，备用手腕条
（3）婴儿操作台：20％鞣酸软膏，婴儿包被。
3．设定水温：39～41℃，以前臂试水温。
4．操作步骤：
（1）抱起婴儿时应记住床号及母亲姓名。
（2）用清水纱布擦洗双眼，由内向外，从上至下的顺序洗净面部。
（3）脱去衣服，脐部用尿布覆盖，一手捏住婴儿双耳避免进水，用沐浴露洗头。
（4）依次洗颈下、腋窝、亡肢、前胸、后背、臀部、下肢。
（5）洗毕后用于燥浴巾擦干，用0．25％氯霉素眼药水滴双眼，用手将爽身粉涂抹颈下、腋下、腹股沟，用70％酒精和龙胆紫先后消毒脐带根部。
（6）准确记录体重、大小便次数、皮肤有无异常，如手腕条丢失应及时补上。
（7）臀部涂20％鞣酸软膏后包好婴儿。
（8）核对床头卡后，放置于小车内。
5．注意事项：
（1）保持室温恒定，动作轻柔，注意遮盖婴儿避免受凉或损伤。
（2）操作时，一手应压住双耳，勿将水进入耳鼻，口腔，眼内，脐部，严防浴水污染。
（3）沐浴时观察皮肤有无破损及婴儿异常问题并及时处理。
第六胎膜早破护理
在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。其对妊娠分娩不利的影响是早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。
一、护理措施
1．破膜后应立即住院，卧床休息，密切注意胎心的变化。胎头未定、臀位应抬高床尾，防止脐带脱垂。对胎膜早破发生于37周前，迫切要求保胎者更为重要。
2．破膜12小时后，未临产者给予抗生素预防感染。
3．破膜发生于37周后，超过24小时尚未临产，估计可自阴道分娩者，可用催产素静脉点滴。
4．妊娠不足月，无产兆，无感染征象，应严密观察，以争取适当延长孕龄。
5．破水后立即听胎心，注意羊水量及其性状，以了解有无胎儿宫内窘迫现象。
6．每日测体温3次，观察体温变化，及早发现有无感染征象。
7．外阴保持清洁，每日用消毒液冲洗会阴3次，同时勤换会阴垫。
8．每日查血象，注意胎心变化，每日做腧b监护1次。
9．注意孕妇尿潴留的发
10．应用平车移动病人。
二、主要护理问题
1．潜在并发症：感染——与胎膜破裂有关
2．有胎儿受损的危险——与脐带脱垂及胎儿宫内窘迫有关
3. 生活自理能力缺陷——与绝对卧床有关
第七产后出血护理
胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。
一、护理措施
1．若有产后出血应保持镇静，积极配合医生抢救。
2．立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因预防休克。
3．必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、子宫切除等措施。
4．积极预防产后出血：
（1）胎儿娩出后给产妇肌肉注射催产素10U。
（2）检查胎盘、胎膜完整性。
（3）有宫颈或软产道裂伤，应配合医生缝合。
（4）产前做好凝血功能检查。
（5）产后加强巡视，发现阴道出血多，及时报告医生及早处理。
5．预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。
6．加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。
7．加强生活护理预防晕倒摔伤。
二、主要护理问题
1．疲乏——与产后出血引起的贫血有关
2．潜在并发症：感染——与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关
3．恐惧——与大量出血有关
第八胎儿窘迫护理
胎儿在宫内有缺氧征象危及其健康和生命者，称为胎儿窘迫，胎儿窘迫是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全等主要特征的综合病状，主要表现为胎心率改变，胎动异常及羊水粪污染。
一、护理措施：
1. 孕妇左侧卧位，吸氧，严密观察胎心变化，行胎心监护。
2. 为手术者做好术前准备，如宫开至，胎先露已达坐骨棘平向以下3cm者，应尽快阴道助产娩出胎儿。
3. 准备好抢救新生儿的物品，如吸痰管，气管插管，氧气等，随时配合新生儿的抢救工作。
4. 做好心理护理，尽量使孕产妇情绪稳定，有利于胎儿血循环的改善，帮助待产妇分析目前的现实情况，让其作出正确的抉择，如遇胎儿不测帮助孕产妇渡过心理危机期。
二、主要护理诊断：
1. 焦虑：与胎儿的健康威胁有关
2. 抉择与冲突：与为抢救胎儿需要手术及胎儿健康不测有关
3. 预感性悲哀：与胎儿可能夭折有关
第九新生儿窒息护理
胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态，称新生儿窒息，根据临床表现可分为轻度窒息（7—9分钟），中度窒息（4—7分钟），重度窒息≤3分，重症新生儿应在出生后5分钟，10分钟再次评分。新生儿窒息应及时抢救，做到迅速、准确、轻柔，避免损伤。
一、护理措施：
1. 积极纠正胎儿窘迫、做好新生儿复苏准备，包括人员及用物。
2. 协助抢救组人员为新生儿清理呼吸道、胎儿娩出及时用吸引管或手挤压法清除鼻咽的粘液及羊水。断脐后，立即把新生儿放在抢救台继续用吸痰管插入咽部吸出粘液和羊水，必要时采取气管插管吸取，动作要轻柔，避免负压过大损伤咽部粘膜。
3. 刺激呼吸：确认吸干净呼吸道的粘液、羊水后，在保持呼吸道畅通的基础上进行人工呼吸，直到呼吸恢复，对轻度窒息的新生儿可轻拍足底，刺激其呼吸，但勿将新生儿倒悬或用暴力。
4. 吸氧：用鼻内插管给氧，流量每分钟不超出2L，一般为5—10个气泡/秒，如重受窒息，在呼吸道通畅的基础上加压给氧，每分钟30次左右。
5. 纠正酸中毒：按医嘱予碳酸氢钠脐静脉慢推。
6. 体外心脏按摩：新生儿仰卧，用小、中两指有节奏地按压胸骨中段，每分钟100次左右，每次按压后随即放松，按压与放松时间大致相同。
7. 保暖：擦干羊水，置自动控温抢救台。
8. 做好母亲心理护理。
二、主要护理问题：
新生儿：
1. 清理呼吸道无效：与呼吸道中存在羊水，粘液有关
2. 有受伤的危险：与抢救操作有关
母亲：
1. 恐惧：与孩子的生命受到威胁有关
2. 功能障碍性悲哀：与现实的或预感的孩子、及可能留有后遗症有关
第十产褥感染护理
一、护理措施
1．单位隔离，保持病室安静，空气清新。
2．卧床休息，取半卧位，以便于感染恶露的排出。
3．遵医嘱给予物理降温，应用抗生素。注意精神状态及病情发展。
4．预防下肢静脉血栓的形成，下肢被动活动。
5．测体温、脉搏、呼吸，3次/日，作好记录。
6．增加营养，补充大量维生素，进食营养丰富饮食。
7．保持外阴清洁，勤换会阴垫，每日冲洗2次。
8．密切观察中毒性休克早期征象，如精神恍惚，出冷汗，血压低，应及时通知医生。
二、主要护理问题
1．体温过高——与产褥感染有关
2．潜在并发症：感染——与分娩有关
常见病病人护理常规目录 1、高热病人护理常规 2、高血压病人护理常规 3、糖尿病病人护理常规 4、冠心病病人护理常规 5、肺炎病人护理常规 6、肠炎病人护理常规 7、急性肺水肿病人护理常规 8、上呼吸道感染病人护理常规 9、支气管炎病人护理常规 10、抢救护理常规 11、呼吸系统疾病护理常规 12、急性扁桃体炎护理常规 13、支气管哮喘护理常规
高热病人护理常规 1、评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压和伴随症状；评估病人的体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。 2、监测体温。37.2℃以上者每日测试体温4次，直到体温恢复正常后3天。 3、采取适当的降温措施。体温超过38.5℃，给予物理降温（如冰袋降温、酒精擦浴等），或遵医嘱给予药物（如消炎痛拴、巴米尔、安痛定等）。降温后30分钟复测体温，在体温单上记录。 4、加强监测。了解血常规、出入量、血清电解质等变化。 5、病人的安全管理。高热者嘱病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档，必要时给予肢体约束。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，防止病人虚脱造成跌倒、摔伤等安全隐患。 6、营养支持。提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食，鼓励病人多饮水。 7、基础护理。每日根据病情做口腔护理，进食前后漱口；注意皮肤清洁卫生，及时更换病号服，保持干燥；并保持室内空气清新。 8、注意病人心理变化，及时疏导。
高血压病人护理常规 1.保证合理的休息及睡眠，避免劳累提倡适当的体育活动，尤其对心率偏快的轻度高血压病人，进行有氧代谢运动效果较好，如骑自行车、跑步、做体操及打太极拳等，但需注意劳逸结合，避免时间过长的剧烈活动，对自主神经功能紊乱者可适当使用镇静剂。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需在医院内进行观察。 2.心理护理病人多表现有易激动、焦虑及抑郁等心理特点，而精神紧张、情绪激动、不良刺激等因素均与本病密切相关。因此，对待病人应耐心、亲切、和蔼、周到。根据病人特点，有针对性地进行心理疏导。同时，让病人了解控制血压的重要性，帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。 3.饮食护理应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。对服用排钾利尿剂的病人应注意补充含钾高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。肥胖者应限制热能摄入，控制体重在理想范围之内。 4.病情观察对血压持续增高的病人，应每日测量血压2～3次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生。如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述各种表现时均应立即送医院进行紧急救治。 5.用药护理服用降压约应从小剂量开始，逐渐加量。同时，密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量。在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。某些降压药物可引起体位性低血压，在服药后应卧床2～3小时，必要时协助病人起床，待其坐起片刻，无异常后，方可下床活动。
危重患者护理常规危重患者一般护理常规；1.按原发疾病护理常规护理；2.心理护理:详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器；3.迎接安置患者，了解病情；4.按病情取卧位，查看患者皮肤；5.遵医嘱给予饮食； 6.遵医嘱给予患者心电监护，接多功能监护仪连续监； 7.患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次； 8.遵医嘱监测血糖等，及时； 9.视患者病情予以鼻导管给氧， 危重患者一般护理常规 1.按原发疾病护理常规护理。 2.心理护理:详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器的作用，以减少患者的恐惧感，清除心理负面影响，使患者在良好的心理状态下接受治疗。 3.迎接安置患者，了解病情。手术患者则需了解术中情况，填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单。 4.按病情取卧位，查看患者皮肤。置于气垫床，翻身、拍背每2h 进行1次，昏迷患者进行肢体活动每日3一6次，床上擦浴每日1一2次，会阴擦洗每日2次，口腔护理每日2-3次。 5.遵医嘱给予饮食。
6.遵医嘱给予患者重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化，每1h记录生命体征1次，抢救患者随时记录。观察意识、瞳孔变化。保持各种引流管通畅，观察引流物的色、量及性状。准确记录24h出入量，发现异常及时报告医师并配合处理。做好护理记录，表格书写要清晰，描写正确，登记及时。 7.患者入监护室时测体温1次，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖，高热者按其护理常规护理。 8.遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。 9.视患者病情予以鼻导管给氧，必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节氧浓度及流量，记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸人或气道滴药。 10.保持各管道通畅，视患者病情调节输液滴速，必要时使用输液泵控制滴速。 11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理。
危重病人护理常规 一、危重病人基础护理常规 二、昏迷患者护理常规 三、休克患者护理常规 四、呼吸衰竭护理常规 五、心力衰竭护理常规 六、脱位护理常规 七、胫腓骨骨折护理常规 八、桡骨远端骨折护理常规 一、危重病人基础护理常规 ⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜; 做好病人及家属得入院(科)宣教。 ⒉及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整 用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品与器械,室内各种抢救设置备用状态。 、CVP、末⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO 2 梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养得基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
胃十二指肠溃疡手术前后护理常规 （一）急性穿孔 1、术前护理 （1）、按外科一般术前护理常规护理 （2）、病人取半卧位，如有休克应取平卧位。 （3）、留置胃管、保持有效的胃肠减压。 （4）、禁食、输液，维持水电解质平衡及酸碱平衡，如有休克，应按休克处理。（5）、严密观察病情，如体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛部位、性质、有无加重。（6）进行术前备皮等工作。 2、术后护理 （1）、按外科手术后及麻醉后护理常规护理。 （2）、回病房后立即接好各种引流管，如胃管、腹腔引流管等，注意观察引流液的性质及量。 （3）术后继续禁食，补液，保持胃肠减压通畅。 （4）、血压平稳后改半坐卧位，以利腹腔内渗液的引流。观察伤口出血，渗液情况，如敷料渗湿应及时更换。 （5）术后如有发热，腹泻及上腹疼痛，应通报医生作进一步检查，以排除腹腔脓肿，高热者按高热护理常规。 （二）、急性大出血 1、术前护理 （1）、严格执行饮食护理和管理。 （2）按外科一般术前护理常规护理 （3）、严密观血压、脉搏、呼吸、必要时吸氧。 （4）、记录咯血与便血的量，遵医嘱用止血药或输血等。 （5）、输液速度不宜过快，以血压略低于正常值为宜，避免因血压过高引起再出血。 （6）、病人应安静卧床休息，必要时给予镇静剂。 2、术后护理 （1）、按胃大部分切除术后护理。 （2）、每半小时测血压、脉搏及观察有否继续出血。 （3）、注意观察胃管引流液的性质并记录引流量。 （4）、术后48小时，肠蠕动恢复并有排气排便，可拨除胃管，先饮少量水，如无腹胀、腹痛、术后72小时可进流质。 胃切除术前后护理常规 一、术前护理 1、按一般外科手术前护理常规护理 2、术前一天过流质饮食，术前12小时禁食。 3、术前留置胃管，抽空胃液。如幽门梗阻者，应于手术前三天开始洗胃。 4、需行结肠或空肠代胃者，术前三天应开始准备肠道（包括进流质饮食、服用新霉素或红霉素、术前清洁灌肠等。） 5 需要继续剖胸手术者，术前应做口腔护理并辅导病人练习腹式呼吸及咯血。 二、术后护理 1按外科麻醉后及手术后护理常规护理
第六章感染科常见疾病护理常规 一、感染科一般护理常规 【一般护理】 一、.环境护理： 1. 病房环境保持安静整洁通风良好 2. 不同类型传染病要分开收治,并按疾病的传染特点作好消毒隔离 3. 病房配置血压计,听诊器,严禁不同病房交换或混用,定期消毒 4. 病房配置快速手消,每次护理操作前后和离开病房进行手消毒 5. 患者分泌物呕吐物等用含氯消毒液按比例配制浸泡消毒后及时处理 6. 医疗废物分类放置 7. 根据传染病病原体特点及实验室检查要求,正确采集和送检标本 二、休息:急性期卧床休息,症状消失后逐步恢复活动 三、饮食:清淡易消化低脂肪营养饮食 四、心理护理: 开展心理护理,稳定患者情绪,配合治疗 五、健康宣教:详细介绍病房环境,探视制度,对患者进行消毒隔离指导,疾病知识教育 【专科护理】 加强巡视,密切病情变化,根据疾病临床特点,重点观察体温,热型变化及伴随症状:皮肤颜色皮疹黏膜疹的特点:毒血症,菌血症,败血症.脓毒血症及脱水和呼衰的临床表现 【高热护理】 1. 卧床休息 2. 给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食 3. 鼓励多引水,出汗多要补充足够的水分 4. 降温,向患者解释发热原因和降温的措施【皮疹护理】 1. 卧床休息 2. 饮食,避免辛辣食物 3. 观察皮疹性质数量部位的变化几伴随症状 4. 皮肤护理,衣服宽松,床单位整洁,保持皮肤的清洁,用温水擦浴,进碱性肥皂,修剪指甲,皮肤瘙痒避免抓挠,结痂让起自行脱落,不可强行撕脱 【腹泻护理】 1. 观察腹泻次数,量,,性状,评估脱水状况 2. 注意血压,脉搏变化,记录出入量,纠正水电解质失横 3. 卧床休息 4. 肛周皮肤护理,1:5000 高锰酸钾溶液坐浴,局部涂擦凡士林油膏 5. 标本采集,选取脓血,黏液部分,及时送检. 【意识障碍护理】 1. 病情观察,判断意识障碍程度,躁动者作好安全防范,昏迷者进行脑科观察瞳孔,角膜反射,匡 上压痛反应 2. 床头抬高,15_30,头偏向一侧 3. 保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,有义齿者取下,出现舌后缀者用 舌钳拉出,并用防舌后缀的口咽通气管保持呼吸道通畅 4. 营养支持,留置胃管性鼻饲 5. 预防并发症护理,加强翻身防压疮,保持口腔,会阴的清洁 【隔离护理】
第一产科一般护理 一、护理措施 1．热情接待：产妇人院后热情接待，安排床位，携产妇至床旁，说明呼叫器的使用方法。 2．介绍环境：包括浴室及卫生间的使用，医院的规章制度，取得产妇和家属的合作，通知医生。 3．填写病历：填写住院病历及护理病历，测体温、脉搏、呼吸、血压，详细阅读门诊、急诊病历记录，询问病史，进行一般产科检查，制定护理计划。 4．鼓励患者进食营养丰富食物。 5．向家属说明产妇情况，取得家属合作。 6．嘱产妇若有破膜、见红、宫缩情况应通知医护人员以便及时处理。护士应说明破膜后的注意事项。 7．每周测体重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周体重增加不超过0.5kg 8．每日测体温、脉搏、呼吸2次，体温超过37.5℃者改为3次。必要时改试口表。 9．观察子宫收缩情况，监测胎心变化。 10．第二产程产妇进产房后，必须有医护人员陪护： （1）产妇回休养室时，详细交待分娩情况及特殊治疗，了解新生儿一般情况。 （2）向产妇交待分娩后注意事项，如注意阴道出血情况，多饮水，早下床活动等。 （3）产后24小时内的最初几个小时，护士应主动床旁巡视，检查子宫收缩情况，宫底高度，更换会阴垫。若出血多，应立即报告医生及早处理。 （4）提供一个安静、温暖、舒适的环境，使产妇得到充分休息，给予营养丰富、易消化的食物补充能量。一般产后12小时内卧床休息，第1次下床活动床旁应有人帮助，逐步增加活动量。 （5）预防尿潴留：嘱产妇产后6小时内应排尿1次，避免膀胱充盈影响宫缩而出血。护士应主动提供便器或搀扶上厕所，若因膀胱过胀失去张力，不能自行排尿，试行诱导法：①温水冲洗外阴或尿道口使括约肌松弛；②便盆内盛热水熏蒸；③搀扶上厕所听流水声；④针灸：关元、气海、三阴交；⑤肌肉注射新斯的明0．5~1mg协助排尿；⑥无效者，在无菌操作下留置尿管，长期开放，24小时后拔除。如导尿时尿量>1000ml，应用止血钳夹闭尿管20分钟后再开放，以后定期开放，可帮助膀胱恢复功能。 （6）预防产后便秘：12小时后应下床活动，多吃蔬菜，水果，若产后2日仍未排便，遵医嘱给予缓泻剂。 （7）注意卫生，可擦浴，勤换内衣，保持皮肤干燥。注意保暖，保持室内空气清新，预防感冒。 （8）每日测体温、脉搏2次，血压1次。若体温超过37.5℃，应改为测3次/日，并及时报告医生。 11．生殖器官护理： （1）观察子宫复旧及恶露排出的情况，排空膀胱了解宫底高度。观察恶露排出量、颜色、气味、性状等。必要时保留会阴垫，排出物有可疑情况时通知医生，必要时送病理检查。 （2）会阴护理：由于分娩扩张会阴有水肿，撕裂及侧切伤口，又紧靠肛门易 被污染，应经常清洁更换会阴垫，会阴冲洗，2次/日，至拆线，有肿胀者给予50％硫酸镁湿热敷，2次／日，肛门痔疮肿物可给予20％鞣酸软膏涂患处或加50％硫酸镁冷敷。 （3）恢复盆底肌肉及其筋膜弹性，指导产妇适当坚持做产后保健操，避免产褥期过早劳动，预防阴道壁膨出，预防子宫脱垂。 12．母乳喂养指导： （1）按需喂养。 （2）正确含接姿势及体位。 （3）预防乳胀、乳头皲裂。 （4）母婴分离时如何保持泌乳。 13．计划生育指导。
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
常见疾病护理常规 包皮环切术后的护理常规 1、术后及时排尿，避免因心理因素发生尿储留。 2、排尿时应注意避免尿液浸湿包扎切口的敷料，导致切口感染；如敷料潮湿及时更换。 3、术后保持心情稳定，30-40天内禁止同房（性行为），避免阴茎勃起，若有阴茎勃起的状况时，请用一只手护住伤口，另一只手用力捏痛龟头，让阴茎自然消退，以免伤口裂开。 4、术后遵医嘱使用抗生素控制感染，隔日换药一次；如切口有轻微疼痛，可口服止痛药物。 5、术后3～4日内，睡前也可服用镇静剂如安定2.5毫克，以防阴茎勃起，引起疼痛或出血。 6、一周内禁止饮酒和及辛辣等刺激性食物。 7、术后最好穿宽松棉质内裤，避免龟头摩擦衣物后阴茎勃起影响切口愈合。 8、如果出现切口肿痛或出血请及时回医院就诊。 9、根据切口愈合情况进行拆线。 前列腺炎的护理常规 1、避免感冒、受凉（司机久坐受凉）：可引起人体的交感神经兴奋，导致尿道内压增加、前列腺管收缩而妨碍前列腺液排泄；寒冷也可以导致尿道内压增加而引起逆流。 2、多喝水，多排尿：因为浓度高的尿液会对前列腺产生较多的刺激。 3、多放松、不过劳、不熬夜：生活有规律，加强身体锻炼，积极治疗身体其他部位的感染，提高机体抗病力。每日睡前热水坐浴，定期进行前列腺按摩，可促进血液循环，有利炎性分泌物排出 4、规律的性生活：性生活不正常，性生活过频、性交被迫中断等，都可使前列腺不正常充血，导致前列腺炎症的发生。 5、洗温水澡：洗温水澡可以舒解肌肉与前列腺的紧张，因此可以减缓症状。
6、避免久坐：久坐可直接压迫会阴部。如骑自行车、骑马、长途驾驶等等都可导致会阴部充血和前列腺充血，引起排尿困难及痔疮加重，尤其以长时间骑自行车最为常见。 7、按摩小腹。点压脐下气海、关元等穴有利于膀胱功能的恢复。小便后稍加压力按摩，可促进膀胱排空。 8、慎用药物。有些药物可加重排尿困难，故宜慎用或最好不用。 9、不健康的生活方式：酗酒、贪食辛辣油腻食物等不良生活习惯容易导致湿热内生，蕴积于生殖器官而使其充血并引起性兴奋，引起前列腺充血水肿而导致前列腺的炎症。 附：前列腺炎的危害及影响 1、影响性功能：前列腺炎容易导致阳萎、早泄。由于疾病长期未能治愈，各种症状和不适在性交后加重，或直接影响性生活的感受和质量，对患者造成一种恶性刺激，渐渐对性表现出一种厌恶感，导致阳萎、早泄等现象。 2、影响正常工作和生活：由于炎症的刺激，产生一系列症状，如腰骶、会阴、睾丸等部位胀痛、尿不尽、夜尿频多等，使患者烦躁不安，影响工作和生活。 3、影响生育可导致男性不育：长期的慢性炎症，使前列腺液成分发生变化，前列腺分泌功能受到影响，进而影响精液的液化时间，精子活力下降，可以导致男性不育。 4、传染配偶引起妇科炎症：前列腺炎可以传染给妻子，特别是一些特殊病菌感染引起的前列腺炎，其炎症可以通过性交途径传染给妻子。如霉菌性前列腺炎、滴虫性前列腺炎、淋病性前列腺炎、非淋菌性（衣原体、支原体）前列腺炎等。 5、导致内分泌失调引起精神异常：由于前列腺发生炎症，内分泌失调，可引起神经衰弱，以致精神发生异常；亦可出现失眠多梦、乏力头晕、思维迟
第一章常见护理常规 肿瘤患者一般护理常规 （一）评估要点 评估患者病情、一般情况及其对疾病的认知程度，心理状态及社会支持。了解相关检查结果，做好入院指导。 （二）护理要点 1.患者入院后，按病情轻重及不同病证分别送至指定床位，向患者介绍环境和制度，介绍主管医生、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏、体重等，通知相关医生。 2.心理护理：在各种疾病中，很少有如癌症给人以巨大的精神压力，癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害家庭，不仅破坏机体正常功能，也可造成身体形象的改变，以及病人在家庭中角色的转换，加重了恐惧、有罪、愤怒、抑郁、绝望等情绪反应，这些消极情绪对免疫功能有抑制作用，致使癌细胞活跃，肿瘤发展。因此，给予病人心理安慰，帮助建立积极的情绪，锻炼坚强的意志和对生活充满希望，是战胜癌症的精神支柱。 3.病室保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温度。 4.新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日：体温在37.5℃以上者每日测4次：体温达39℃以上者，每日4h次体温1次，体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录二便一次，每周测体重1次。 5.肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，晚期重症者应卧床休息。当血小板计数＜50×109/L时实施预防出血的措施。当血小板计数＜20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤。 6.24h内留取三大常规标本送检。 7.输液时加强巡视，严防药液外渗，如有外渗应立即处理。 8.做好口腔护理工作。 9.维护病人最佳营养状态：表现为摄入足够的热量，出入量平衡，皮肤弹性好。 10.做好呕吐护理。剧烈偶吐时应及时汇报医生，并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。 11.做好肛周护理。如有便秘及腹泻及时处理。 12.白细胞低的病人进行保护性隔离。 13.遵医嘱按WHO制定的三阶梯止痛方案进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。 （三）出院指导 出院前做好出院指导，如疾病防治，饮食，用药指导，放射野皮肤护理指导，放射性口腔黏膜反应护理指导，头颈部放疗患者坚持张口锻炼方法，及定期随访。
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。
第二节产后出血 【护理常规】 产后24小时内阴道出血量达500毫升以上为产后出血，可因胎盘滞留或残留、子宫收缩乏力、软产道撕裂、凝血功能障碍引起。 1、产妇平卧，吸氧，注意保暖。 2、严密观察心率、呼吸、血压及阴道出血等，及时补充血容量。 3、如发现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、面色苍白等现象，立即报告医生，根据医嘱及时给药。 4、子宫收缩乏力者，立即腹部按摩子宫，按摩必须待子宫收缩好转，出血控制后才能停止，及时建立静脉通路，静脉滴注缩宫素。 5、若子宫收缩良好仍有出血，应进一步检查软产道是否损伤，及时寻找出血原因，对症处理。 6、准备输液，配血、输血及急救物品，正确测量出血量。 7、血止后应在产房观察2小时，随时注意观察宫缩、阴道流血及全身一般情况，病情稳定后送产后病房，做好床边交接班，继续观察24小时出血量。 8、产后增加营养，酌情纠正贫血，遵医嘱给予抗感染药物。 【应急预案】 1、产后出血≥500ml，按摩子宫（宫缩乏力），通知医师，测血压、吸氧、保暖，开放静脉通路(静脉留置针)，必要时建立两条静脉通道。 2、正确执行各项医嘱，备好各种抢救用品。 3、观察子宫收缩及阴道流血情况（聚血盘），观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，做好记录，有异常及时报告医生，采取有效措施。 4、做好产妇及家属的安抚工作。 5、做好交接班工作。
【工作流程】
第三节子痫 【护理常规】 妊高征患者血压≥21.3/14.6kPa（160/110mmHg），蛋白尿≥5g/24h，出现头痛、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状称为先兆子痫。在上述严重征象的基础上进而有抽搐发生，或伴有昏迷，则称为子痫。 1、病室要求：病室拉上窗帘，保持病室光线暗淡，患者戴墨镜避光。床旁备子痫抢救盘，吸痰器。 2、氧气吸入，保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止呕吐物吸入气管，有假牙者取下假牙。 3、特级护理，禁食，防止坠床。 4、密切观察血压、呼吸、脉搏和尿量，正确记录24小时出入量。 5、正确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间及状况。 6、子痫发作时防止舌咬伤或舌后垂堵塞气道。 7、严密观察产程进展和阴道流血情况，警惕有无胎盘早剥、早产及临产征象。 产后注意有无软产道、会阴血肿或产后出血现象。 8、保持安静，治疗及护理操作用轻柔，集中进行，尽量减少对孕产妇刺激。注意保暖，少动。 9、禁用麦角注射液。 10、及时正确收集和送检各种标本。 【应急预案】 1、即刻去枕平卧，清除口鼻分泌物，取下义齿，松解衣领，保持呼吸道通畅，氧气吸入。将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。 2、通知医师，建立静脉通路。备好抢救用品。 3、正确执行各项医嘱，并观察疗效。各项操作动作轻柔。 4、严密观察血压、呼吸、脉搏，留置导尿，正确记录24小时出入量。 5、安置单人房间，加床档，光线暗淡，保持室内绝对安静。
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
腹外疝护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者健康史，评估患者是否吸烟，有无咳嗽、便秘、手术等病史，是否腹外疝反复发作。 2、评估疝的大小、质地、有无压痛、是否回纳、有无肠梗阻或肠绞窄征象。 3、评估患者对腹外疝知识掌握程度，有无焦虑等心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)减低或消除导致腹内压增高的因素，积极治疗原发病。 (2)嘱患者休息，疝块较大者嘱其多卧床休息。 (3)观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大、紧张、发硬、触痛、不能回纳等嵌顿疝的发生。 (4)稳定患者情绪，向其讲解手术目的、方法、注意事项；如需用无张力补片修补，告知该材料的优点及费用等。 2、术后护理 (1)取平卧位，膝下垫一软枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。 (2)术后6～12小时若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者需待肠道功能恢复后进流质、再过渡到半流质、普食。 (3)采用传统术式者，术后3～5天可离床活动；行无张力疝修补术者，术后可早期离床活动。 (4)监测生命体征，观察切口有无红肿疼痛、阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。 (5)防止腹内压增高。咳嗽时协助患者用手按压切口；尿潴留者导尿；便秘者及早给缓泻剂。 (6)预防切口感染，保持伤口敷料清洁干燥。 【健康指导】 1、出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。 2、多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 3、预防和及时治疗可导致腹内压增高的各种疾病。 4、若疝复发，及早诊治。
急性阑尾炎护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围，有无转移性右下腹痛。 2、评估患者全身情况，了解是否有乏力、脉速、寒战、高热及感染性休克。 3、了解患者血常规，有无白细胞计数增高。 4、了解患者对急性阑尾炎的治疗知晓情况，评估患者有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。 (2)加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。 (3)避免增加肠内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。禁用止痛药或热敷，以免掩盖病情。 2、术后护理 (1)了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。 (2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。 (3)术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。 (4)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医生处理。 【健康指导】 1、指导患者术后饮食要循序渐进，摄营养丰富的饮食；非手术治疗者，解释禁食目的。 2、介绍早期离床活动的意义，鼓励患者尽早下床活动。促进肠蠕动，以防肠粘连。 3、患者出院后，若出现腹痛、腹胀，及时就诊。 4、手术后1-2个月内，避免剧烈活动和重体力劳动。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
脑出血后遗症康复护理常规 脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管疾病的20%～30%，脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病急，进展快，病死率高，有些患者抢救虽幸免不死，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。 一般护理常规： 1、体位护理①仰卧位时，双侧肩关节抬高向前，固定于枕头上，预防后缩。患侧上肢 日固定于枕头上，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患者臀部固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋。患侧下肢伸直，膝下可置一小枕，踝关节必须保持90°，以免引起足下垂。②患侧卧位时，躯干稍微后仰背后和头部放一枕头固定。患侧上肢患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋。③健侧卧位时，头位要固定，和躯干呈直线，躯干略为前倾。患侧上肢患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕头和躯干呈100度角。患侧下肢膝关节、臀部略为弯曲，腿和脚均放枕头。 2、语言训练针对运动性失语的病人，让其跟着示范者的口型先进行数字、单词的练习， 逐渐过渡到进行短句、整句的训练。而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人，可通过与其交谈，对其进行指物、指图、指字训练，增加其理解能力，每次训练的时间不宜超过30分钟。 3、床上训练鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动，通过健手的主动练习带动及促 进患侧肢体功能的恢复，随着患侧肢体功能的改善，可在床上进行翻身练习，从向患侧转动过渡到向健侧转动；从需他人帮助到独立完成。自己能翻身后可进行坐位练习，同时下肢进行抬腿锻炼，上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。卧床期的训练方法:桥式运动、抱膝运动，双手叉握等自我运动。 4、床下训练下床活动时，首先让病人站立并稳立于床沿，双手扶床栏，进行站立锻炼， 当病人能站立15分钟到20分钟时，可逐渐短步走，行走时注意纠正侧踝关节的反曲。 以免形成“内屈脚”，在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖，拐杖，轮椅等，使其最终能借助支具和辅具完成日常活动，重返社会。 5、心理护理患者因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、 恐惧、害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心。护士应尽量体贴，关心患者，多给予安慰，开导和鼓励，并介绍一些功能恢复较好的病例，激发病人战胜疾病的信心。 根据病情安排一些适宜的活动，使其身心处于最佳状态。 6、安全护理床栏加护，加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜。 7、健康教育告知患者保持大便通畅，多食富含纤维素，维生素的食物，排便困难时使 用开塞露等简易通便法协助排便，切忌用力。坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。
危重患者护理常规危重患者一般护理常规;1。按原发疾病护理常规护理;2、心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器;３、迎接安置患者,了解病情;４、按病情取卧位,查瞧患者皮肤;5、遵医嘱给予饮食;６。遵医嘱给予患者心电监护,接多功能监护仪连续监;7。患者入室时测体温1次,以后每日测体温6次;8、遵医嘱监测血糖等,及时;9.视患者病情予以鼻导管给氧, 危重患者一般护理常规 1。按原发疾病护理常规护理。 2。心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器得作用,以减少患者得恐惧感,清除心理负面影响,使患者在良好得心理状态下接受治疗。 ３。迎接安置患者,了解病情。手术患者则需了解术中情况,填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单、 ４。按病情取卧位,查瞧患者皮肤。置于气垫床,翻身、拍背每２h 进行１次,昏迷患者进行肢体活动每日3一6次,床上擦浴每日1一２次,会阴擦洗每日２次,口腔护理每日2－3次、 5、遵医嘱给予饮食。
6。遵医嘱给予患者重症监护,接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱与度等,视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化,每１ｈ记录生命体征１次,抢救患者随时记录。观察意识、瞳孔变化。保持各种引流管通畅,观察引流物得色、量及性状。准确记录2４h出入量,发现异常及时报告医师并配合处理、做好护理记录,表格书写要清晰,描写正确,登记及时。 ７.患者入监护室时测体温1次,以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖,高热者按其护理常规护理、 8、遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等,及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。 9。视患者病情予以鼻导管给氧,必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧浓度及流量,记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰,必要时予以雾化吸人或气道滴药。 10、保持各管道通畅,视患者病情调节输液滴速,必要时使用输液泵控制滴速。 11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理、
急诊科危重病人护理常规 危重患者一般护理常规 1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医生。 2．对意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。 3.保持室内环境安静、空气流通。并根据病例性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日2次，连续3次，体温在37.5℃以上者，每天测3次，体温正常后改为每日1次。 5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录，发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6. 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、输血及相应准备。 7. 在配合抢救过程中，必须严肃，认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8. 随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9. 根据病情，给予正确的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带
妥善固定，防止发生意外。 10 对疑似服毒、诊断不明的患者，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送检。 11. 对诊断不明的服痛患者禁用止痛剂。 12. 发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。 13. 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。 15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交班工作。 16.做好晨晚间护理，保持床单整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17.出院患者应予以出院指导，床单做好终末处理。 高热 因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现，病位在表或在里。 一、护理评估 1、生命体征，伴随症状及生活自理能力。 2、心理社会状况。 3、辩证：表热证、半表半里证、里热证。 二、护理要点
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，