病情评估大全ppt课件
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病情评估及ADL评分ppt课件
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等 手段，明确患者病情严重程度、心理和生理 状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持 情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为 依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗 质量和患者安全。
病情评估的意义
通过患者评估全面把握患者基本 的现状和诊疗服务的需求，为制 定适宜于患者的诊疗方案提供依 据和支持 。
评估的内容分析 以内科首次护理记录单为例
一般情况：包括病人的年龄、职业、 单位、职务、民族、文化程度、 宗教信仰、住址、家庭成员、 病人在家庭中的地位和作用等。
花粉、油漆
记录过敏源
为什么不正常？
协助进食
睡眠障碍
65岁以上患者：站立很久？排尿断续？ 滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？ 用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便 性质、颜色？
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？ 急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医 师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社 区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实 践而发展，最终趋于完善。这些活动 对健康人来说是简单易行的，但对于 病、伤、残者来说，则可能变得相当 困难和复杂。
ADL的范围
• 自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰 （梳头、刮脸、化妆）等。 • 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、 室内或室外行走、公共或私人交通工具的使 用。 • 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、 识别环境标志等。 • 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家 具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙 等）。
病情评估的意义
通过患者评估全面把握患者基本 的现状和诊疗服务的需求，为制 定适宜于患者的诊疗方案提供依 据和支持 。
评估的内容分析 以内科首次护理记录单为例
一般情况：包括病人的年龄、职业、 单位、职务、民族、文化程度、 宗教信仰、住址、家庭成员、 病人在家庭中的地位和作用等。
花粉、油漆
记录过敏源
为什么不正常？
协助进食
睡眠障碍
65岁以上患者：站立很久？排尿断续？ 滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？ 用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便 性质、颜色？
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？ 急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医 师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社 区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实 践而发展，最终趋于完善。这些活动 对健康人来说是简单易行的，但对于 病、伤、残者来说，则可能变得相当 困难和复杂。
ADL的范围
• 自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰 （梳头、刮脸、化妆）等。 • 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、 室内或室外行走、公共或私人交通工具的使 用。 • 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、 识别环境标志等。 • 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家 具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙 等）。
危重病人病情观察与评估ppt课件
（三）危重病人的护理：为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平 的密切监测和连续性的治疗及护理
4
（四）危重病人特点：
1、病情危重、病情变化快、发病急、预后难预料 2、局部病变到全身病变 3、单脏器到多脏器功能障碍 4、主要矛盾与次要矛盾随时转换
5
（五）危重病人病情观察与评估对护士的要求：
1、要有观察和评估、判断危重患者病情变化的能力（扎 实的专业知识和获取专业知识的能力）
阿托品、麻黄碱可以导致瞳孔散大
27
GCS评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
得分 4 3 2 1
语言反应 回答正确 回答错误 只能说话 只能发音 无语言
得分 运动反应 5 吩咐动作 4 刺痛定位 3 刺痛躲避 2 刺痛屈曲 1 刺痛强直 无反应
得分 6 5 4 3 2 1
轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分
30
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
4、姿势与体位： 主动体位、 被动体位、 强迫体位、 端坐卧位等 5、呕吐物与排泄物： 呕吐物的量、 性状、 气味、 伴随症状等
31
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
6、睡眠： 睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、 失眠、梦游等 7、内环境： 血、尿、粪常规、 电解质、 肝肾功能、 血糖血脂、 酸碱平衡等
3
一、相关概述
（一）危重患者病情观察与评估的意义 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在 3、优质护理的体现 4、护理专业专科化发展的需要
（二）何谓“危重病人”（Intensive Care）：生命体征不稳定、病 情变 化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体 内任何微 小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。
4
（四）危重病人特点：
1、病情危重、病情变化快、发病急、预后难预料 2、局部病变到全身病变 3、单脏器到多脏器功能障碍 4、主要矛盾与次要矛盾随时转换
5
（五）危重病人病情观察与评估对护士的要求：
1、要有观察和评估、判断危重患者病情变化的能力（扎 实的专业知识和获取专业知识的能力）
阿托品、麻黄碱可以导致瞳孔散大
27
GCS评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
得分 4 3 2 1
语言反应 回答正确 回答错误 只能说话 只能发音 无语言
得分 运动反应 5 吩咐动作 4 刺痛定位 3 刺痛躲避 2 刺痛屈曲 1 刺痛强直 无反应
得分 6 5 4 3 2 1
轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分
30
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
4、姿势与体位： 主动体位、 被动体位、 强迫体位、 端坐卧位等 5、呕吐物与排泄物： 呕吐物的量、 性状、 气味、 伴随症状等
31
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
6、睡眠： 睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、 失眠、梦游等 7、内环境： 血、尿、粪常规、 电解质、 肝肾功能、 血糖血脂、 酸碱平衡等
3
一、相关概述
（一）危重患者病情观察与评估的意义 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在 3、优质护理的体现 4、护理专业专科化发展的需要
（二）何谓“危重病人”（Intensive Care）：生命体征不稳定、病 情变 化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体 内任何微 小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。
病情评估大全
法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有
左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径 和射血分数（ＬＶＥＦ）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
评估的范围及其重点环节Biblioteka 二、住院病人:情评
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重?急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估,并对住院医师的病 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
2021/2/6
8
评估的范围及其重点环节
（五）脑梗死ＳＴＫ ＳＴＫ到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
2021/2/6
18
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关 节功能评价,评价术前与术后功能情况。
2021/2/6
评分 5 4 3 2 1
最佳活动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
评分 6 5 4 3 2 1
21
APACHE评分系统
急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology
2021/2/6
3
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于:门诊评 估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手 术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患 者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评 估等）
TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有
左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径 和射血分数（ＬＶＥＦ）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
评估的范围及其重点环节Biblioteka 二、住院病人:情评
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重?急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估,并对住院医师的病 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
2021/2/6
8
评估的范围及其重点环节
（五）脑梗死ＳＴＫ ＳＴＫ到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
2021/2/6
18
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关 节功能评价,评价术前与术后功能情况。
2021/2/6
评分 5 4 3 2 1
最佳活动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
评分 6 5 4 3 2 1
21
APACHE评分系统
急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology
2021/2/6
3
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于:门诊评 估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手 术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患 者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评 估等）
病情评估大全
院、出院当天
精品PPT
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
精品PPT
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
精品PPT
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试
用与验证。
精品PPT
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分
精品PPT
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
精品PPT
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
精品PPT
评估的范围及其重点环节
精品PPT
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ "实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定 疑难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中 EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是 适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。
精品PPT
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
精品PPT
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
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评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试
用与验证。
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分
精品PPT
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
精品PPT
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
精品PPT
评估的范围及其重点环节
精品PPT
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ "实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定 疑难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中 EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是 适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。
危重症的病情评估 ppt课件
代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠血症），严重贫 血，血小板缺乏，凝血异常，乳酸升高 大汗
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
病情评估及ADL评分ppt课件
8
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化 采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治 疗方案，以保证患者安全。
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为什么不正常？
协助进食
睡眠障碍
65岁以上患者：站立很久？排尿断续？ 滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？ 用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便 性质、颜色？
安全
列出需协助的内容，有针对协助 入院时已发生,记录部位、大小、程度
与健康相关的习惯 与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
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5
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻 重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院 医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
危重患者病情评估ppt课件
系统评估——呼吸评估
血气监测指标
11.00（m1m）HPgaO2 80～
2.
（Pa2C）O2S3a5O～2
953% 45mmHg
3.PH 7.35 ～7.45
4m.HmCoOl/3L- ,AB=SB，24 3
5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧的 治疗点 ➢PaCO2>45mmHg为通气不 足，CO2潴留； ➢PaCO2<35mmHg为通气过 度，CO2排出过多；
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外 线测定
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2
正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精
确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
快速而有效的 判读血压：
舒张压持续＞ 95mmHg 以上
或收缩压持续 ＜90mmHg 以 下
中心静脉压(CVP)
目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是
肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容
危重患者病情评估
什么是病情评估
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助 检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出 综合评估，用于指导对患者的诊疗护理 活动
危重患者的评估方法
直接评估法:利用感觉器官观察病人的 方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅 诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、 生理、病理变化等，这是观察病情最基 本的方法。
病情评估大全ppt课件
精选ppt课件2021
16
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
精选ppt课件2021
浅谈病情评估
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床 实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理 、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合 评估，用于指导对患者的诊疗活动。
精选ppt课件2021
2
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持
7
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
情评
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
精选ppt课件2021
8
评估的范围及其重点环节
12
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
精选ppt课件2021
13
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、
MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
《患者病情评估》课件
添加项标题
病理学检查：进行活检、穿刺等病理学检查，以明确诊断
添加项标题
病情判断：根据以上检查结果，对患者的病情进行判断，包括疾病的类型、程度、预后等
PART FOUR
开放式提问：鼓励患者详细描述病情，获取更多信息
反馈式提问：根据患者的回答，给予反馈，确认理解正确与否
引导式提问：通过提问引导患者思考，帮助其理解病情
封闭式提问：针对特定问题，要求患者给出明确答案
观察患者的表情、动作和语言，了解其情绪状态
观察患者的社会关系、家庭背景等社会因素，了解其心理状况
观察患者的饮食、睡眠、排泄等生活习惯，了解其生活状况
观察患者的呼吸、心跳、血压等生命体征，了解其生理状况
听诊器选择：选择合适的听诊器，确保音质清晰
听诊时间：保持听诊时间适当，避免过度听诊导致疲劳
康复计划：根据病情变化，调整康复计划
家庭护理：指导家属进行家庭护理，提高生活质量
汇报人：PPT
PART FIVE
ห้องสมุดไป่ตู้
心脏病：评估心电图、血压、血脂等指标
糖尿病：评估血糖、胰岛素水平、体重等指标
高血压：评估血压、血脂、肾功能等指标
癌症：评估肿瘤大小、扩散程度、肿瘤标志物等指标
儿童：关注生长发育、心理行为等方面
老年人：关注慢性病、功能衰退等方面
孕妇：关注孕期并发症、胎儿发育等方面
残疾人：关注功能障碍、康复需求等方面
添加标题
添加标题
添加标题
及时与医生沟通，了解病情变化原因
密切观察患者病情变化，及时发现异常情况
及时采取措施，如调整药物、改变治疗方案等
保持冷静，避免慌乱，确保患者安全
定期评估：根据病情变化，定期进行病情评估
病理学检查：进行活检、穿刺等病理学检查，以明确诊断
添加项标题
病情判断：根据以上检查结果，对患者的病情进行判断，包括疾病的类型、程度、预后等
PART FOUR
开放式提问：鼓励患者详细描述病情，获取更多信息
反馈式提问：根据患者的回答，给予反馈，确认理解正确与否
引导式提问：通过提问引导患者思考，帮助其理解病情
封闭式提问：针对特定问题，要求患者给出明确答案
观察患者的表情、动作和语言，了解其情绪状态
观察患者的社会关系、家庭背景等社会因素，了解其心理状况
观察患者的饮食、睡眠、排泄等生活习惯，了解其生活状况
观察患者的呼吸、心跳、血压等生命体征，了解其生理状况
听诊器选择：选择合适的听诊器，确保音质清晰
听诊时间：保持听诊时间适当，避免过度听诊导致疲劳
康复计划：根据病情变化，调整康复计划
家庭护理：指导家属进行家庭护理，提高生活质量
汇报人：PPT
PART FIVE
ห้องสมุดไป่ตู้
心脏病：评估心电图、血压、血脂等指标
糖尿病：评估血糖、胰岛素水平、体重等指标
高血压：评估血压、血脂、肾功能等指标
癌症：评估肿瘤大小、扩散程度、肿瘤标志物等指标
儿童：关注生长发育、心理行为等方面
老年人：关注慢性病、功能衰退等方面
孕妇：关注孕期并发症、胎儿发育等方面
残疾人：关注功能障碍、康复需求等方面
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及时与医生沟通，了解病情变化原因
密切观察患者病情变化，及时发现异常情况
及时采取措施，如调整药物、改变治疗方案等
保持冷静，避免慌乱，确保患者安全
定期评估：根据病情变化，定期进行病情评估
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TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有
左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径 和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
-
15
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试
用与验证。
-
14
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分
方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
院、出院当天
-
9
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
-
10
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
-
11
时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
-
3
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、 手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院 患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前 评估等）
-
4
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
浅谈病情评估
-
1
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床 实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、 生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评 估，用于指导对患者的诊疗活动。
-
2
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持
-
12
确立评估病种的பைடு நூலகம்则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
-
13
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、
（五）脑梗死ＳＴＫ ＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
-
18
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关 节功能评价，评价术前与术后功能情况。
-
16
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
-
17
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
-
8
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出
-
5
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
-
6
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
-
7
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
情评
-
19
危重症的评价系统
疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
-
20
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应
睁眼Eye Opening 自动spontaneously
语言刺激to verbal stimuli
疼痛to pain 无反应never
评分 4 3 2 1
最佳语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ "实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑 难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中 EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是 适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。
评分 5 4 3 2 1
最佳活动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
-
评分 6 5 4 3 2 1
21
APACHE评分系统
急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology
and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用 最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病 死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医 疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既 可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有
左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径 和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试
用与验证。
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分
方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
院、出院当天
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9
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
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时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、 手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院 患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前 评估等）
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4
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
浅谈病情评估
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1
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床 实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、 生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评 估，用于指导对患者的诊疗活动。
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2
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持
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12
确立评估病种的பைடு நூலகம்则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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13
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、
（五）脑梗死ＳＴＫ ＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
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18
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关 节功能评价，评价术前与术后功能情况。
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
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8
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出
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5
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
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6
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
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7
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
情评
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19
危重症的评价系统
疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
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20
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应
睁眼Eye Opening 自动spontaneously
语言刺激to verbal stimuli
疼痛to pain 无反应never
评分 4 3 2 1
最佳语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ "实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑 难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中 EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是 适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。
评分 5 4 3 2 1
最佳活动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
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评分 6 5 4 3 2 1
21
APACHE评分系统
急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology
and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用 最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病 死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医 疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既 可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。