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髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展【摘要】：目前髋关节置换手术入路方式较多，包括直接前方入路、Super PATH入路、微创后外侧入路等，其各具有优劣性，为了保证治疗效果，还需根据患者实际情况，合理选择入路方式。
【关键词】：髋关节置换手术；入路选择；进展髋关节置换手术自40世纪20年代开始广泛推广于临床，微创化已成为主流趋势，具有改善髋关节功能、缓解疼痛等优势，随着近年来医疗技术完善和改进，此项治疗获取了革命性的进展[1~2]。
虽然髋关节置换术疗效显著，但临床学者发现不同入路方式可达到不同疗效[3]。
而本文针对髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展进行了相关综述，具体如下文。
1微创髋关节置换手术的优劣性髋关节置换手术优势：（1）微创手术能够在最大程度上保留膝关节完整性，减轻对肌肉和神经的损伤，降低翻修率，减少术后假体脱位率[4]；（2）微创手术具有手术时间短、安全性高、出血量少、创伤小等优势，可全面暴露术野区域，减轻对周围正常组织损伤性，利于术后病情恢复，缩短住院时间，减轻患者经济负担[5]；（3）微创技术能够尽可能保留肌腱、肌肉、神经等功效，缩短患者下床行走和站立时间，促使关节功能恢复，保证髋关节稳定性，降低术后并发症发生率[6]；（4）微创手术不放置引流管，可降低深静脉血栓形成和感染率[7]。
髋关节置换手术缺陷：（1）不适合复杂的髋关节置换或翻修手术；（2）微创技术对操作者经验要求较高，且可因为切口小，暴露术野不足，出现股骨端或髋臼等准备操作困难，延长手术时间[8]；（3）术区止血困难，学习曲线长；（4）易出现假体位置不正，容易并发假体周围骨折；（5）极易出现神经、肌肉肌腹等牵拉损伤[9]。
微创手术的适应证和禁忌证：（1）适应证：髋关节发育正常；髋关节没有严重畸形；BMI＜30kg/m2；初次人工全髋关节置换[10]。
（2）禁忌证：病态肥胖症；骨关节强直；转移癌；骨质疏松；要求使用骨水泥假体；有髋关节手术史，出现骨不连；髋关节严重畸形；髋臼发育不良Growe III或IV级；病情复杂需要延长切口[11]。
全髋置换术手术记录
1.切口及入路：患者右侧卧位，消毒铺巾，左髋后侧moore入路，切口长约CM，切开皮肤、皮下、筋膜及髂胫束，钝性分离臀大肌，牵开后暴露大粗隆及附着的肌肉，切断短外旋肌群，暴露、切开关节囊。
2.股骨头脱位及股骨颈截骨：屈髋屈膝90度，内收内旋下肢脱出股骨头，以试模确定股骨颈截骨平面，于小粗隆上约0.5CM斜行截骨。
3.髋臼显露及准备：髋臼拉钩牵开暴露髋臼，清理盂唇、臼窝内的软组织及骨赘，暴露出髋臼的骨性边缘，髋臼锉磨去髋臼内的软骨面，直至细小点状出血。
4.髋臼假体植入：先用假体试模确定假体的型号为号，然后在外展45度，前倾15度植入髋臼假体。
5.股骨假体植入：暴露充分后从小号到大号髓腔锉扩髓，前倾角15度，安放股骨头试模，调整合适后复位，活动髋关节稳定，然后脱出关节，取出髓腔锉，选择合适的号股骨假体及多大的股骨头植入，检查假体及关节的稳定性好。
6.关闭切口：生理盐水冲洗切口，深层留置引流管引流，逐层缝合短外旋肌、深筋膜、皮下及皮肤。
7.术中麻醉情况，失血量多少，输血多少，患者生命体征如何。
全髋置换直接前入路常规的髋关节手术入路分为四种：以臀中肌为区分点，分前方入路：Smith-Petersen；前外侧入路：Watson-Jones入路；外侧入路：Hardinge入路；后外侧入路：Moore入路。
前方入路：起始于髂骨嵴中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏移，指向髌骨的外侧面，切开10-12CM。
利用阔筋膜张肌和股直肌间隙，避免损伤髋外展肌群。
前外侧入路：髂前上棘下外2.5cm-大粗隆-向下，阔筋膜张肌与臀中肌间。
外侧入路：经大转子中心纵切口，阔筋膜张肌与臀大肌间，纵劈臀中肌。
后入路：经大转子轻度弧形，臀中肌上中1/3劈开。
DAA（Direict Anterior Approach）也可称S-P入路，或者由S-P入路衍化。
（图片来自积水潭吕明教授演讲）DAA手术特殊准备：可折叠手术床、特殊器械（拉钩、持器等）DAA手术步骤如下：1、皮肤切口：在髂前上棘后外1-3CM，切口朝腓骨头方向延伸，顺着阔筋膜张肌的方向，长度约为8-12CM，在手术中如果出现暴露困难，可适当延伸。
2.皮肤切口后，用皮拉勾撑开，暴露半透明筋膜，切开阔筋膜张肌中上肌膜，可用手指钝性分离，进入Hueter间隙，位于股直肌外侧，阔筋膜张肌内侧，关节囊前方。
显露关节囊前侧脂肪组织，找到股骨颈上方界限，注意结扎或电凝股外侧动脉升支（旋股外侧动脉自股动脉分出后，走行于缝匠肌、股直肌深面、髂腰肌浅面，分升支、横支、降支）。
四把拉钩放置：股骨颈上方（1）、股骨外侧（2）、股骨颈下方（3），髋臼前缘（4）。
3、切除关节囊表面脂肪垫，切开并部分切除关节囊，显露股骨头。
关节囊切开后，拉钩放置关节囊内。
4、股骨颈截骨，可分次进行。
取出股骨头。
松解关节囊，内侧至小粗隆，显露股骨矩，二次截骨，清理骨赘，切除盂唇等。
5、三把拉钩：髋臼前上方，髋臼后方，髋臼内下方。
髋臼假体植入：使用标准的髋臼挫对髋臼进行锉磨和处理，40°-45°外展，15°-20°前倾，可选择合适的螺钉长度并植入，最后植入相应的髋臼内衬；6、.股骨侧准备：下肢外旋90度。
髋关节置换术的手术步骤为：髋关节置换术（后外侧入路）参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》,入路１全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。
２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。
３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ４切开皮下组织，显露深筋膜。
５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。
６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。
7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。
8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。
使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。
9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。
10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。
11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。
12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。
13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。
髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。
髋臼准备14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。
15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。
术中注意保持外展40度前倾20度。
局解手术学杂志http ://2023,32（9）J REG ANAT OPER SURG 直接前方入路微创全髋关节置换术规范化方案李杰1,程治铭2,张瑗1 （1. 陆军军医大学第二附属医院骨科，重庆 400037；2. 联勤保障部队第964医院骨科，吉林 长春130000）［摘要］ 目的 总结直接前方入路(DAA)全髋关节置换术的应用解剖和技术要点，并探讨手术规范化操作。
方法 回顾性分析陆军军医大学第二附属医院行DAA 全髋关节置换术患者的临床资料，总结该术式的标准化流程与手术指征；分析该术式的手术效果和相关并发症的发生情况。
结果 陆军军医大学第二附属医院从2015年1月至2022年1月完成3 042例髋关节置换手术，平均手术时间（84.2±32.4）min ，术中出血量平均为（217.0±67.4）mL ，术后平均住院时间为（3.2±0.8）d 。
手术部位感染发生率1.15%（35例），下肢不等长发生率0.82%（25例），假体周围骨折发生率0.52%（16例），脱位发生率0.16%（5例），股外侧皮神经损伤发生率1.81%（55例）。
术前Harris 评分平均为(62.4±2.5)分，术后为（87.6±3.1）分，差异具有统计学意义（P <0.01）。
结论 与传统手术相比，DAA 全髋关节置换术从阔筋膜张肌和股直肌间隙入路显露髋关节，具有软组织损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，通过规范手术操作，有助于该术式的推广。
［关键词］ 微创；直接前方入路；全髋关节置换术［中图分类号］ R658.3 ［文献标识码］ A ［收稿日期］ 2022-11-07Standardized scheme of minimally invasive total hip arthroplasty through direct anterior approach LI Jie 1，CHENG Zhi -ming 2，ZHANG Yuan 1 （1. Department of Orthopedics ， Second Affiliated Hospital of Army Medical University ，Chongqing 400037，China ；2. Department of Orthopedics ，the 964th Hospital of Joint Logistics Support Force ，Changchun Jilin 130000， China ）Abstract: Objective To summarize the applied anatomy and technical points of direct anterior approach (DAA) total hip arthroplasty,and explore the standardized surgical operation.Methods The clinical data of patients treated with DAA total hip arthroplasty in Second Affiliated Hospital of Army Medical University were retrospectively analyzed,the standardized procedures and indications of the operation were summarized.The postoperative efficacy and incidence of related complications of this surgical procedure were analyzed.Results From January 2015 to January 2022, 3 042 hip arthroplasties were completed in Second Affiliated Hospital of Army Medical University. The average operation time was (84.2±32.4) minutes, the average intraoperative blood loss was (217.0±67.4) mL, and the average postoperative hospitaliza⁃tion time was (3.2±0.8) days. The surgical site infection rate was 1.15% (35 cases), the incidence of lower limb length inequality rate was0.82% (25 cases), the periprosthetic fracture rate was 0.52% (16 cases), the dislocation rate was 0.16% (5 cases), and the incidence of lateral femoral cutaneous nerve injury was 1.81% (55 cases). The average Harris score was (62.4±2.5) points before operation and （87.6±3.1） points after operation, the difference was significant (P <0.01). Conclusion Compared with traditional surgery, DAA total hip arthroplasty exposes the hip joint through the space between tensor fasciae latae muscle and rectus femoris muscle, which has the advantages of less soft tissuedamage, faster postoperative recovery, and shorter hospitalization time. Sandardizing the operation is helpful to promote the operation .Keywords: minimal invasion ；direct anterior approach ；total hip arthroplasty直接前方入路（direct anterior approach,DAA ）用于髋关节置换手术在欧洲已有一个多世纪的发展史，是最为常见的髋关节置换手术入路，其通过阔筋膜张肌/股直肌的肌肉间隙进入以完成髋关节部位的手术操作。
