阿片类药物滴定策略及充分止痛

哌替啶（杜冷丁）
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
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NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
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2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
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标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68

Niejun
剂量调整和滴定
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即释吗啡半衰期短，可用于药物剂量滴定及处理爆发痛
静脉滴定用于重度疼痛患者 所有的患者应该接受持续给药镇痛 对于出现的爆发痛可给予“突破剂量”加以治疗
• “突破剂量”通常相当于10-15%的每日总剂量
若给予的“突破剂量”超过4次/日，则常规的基线长效阿片药物剂量需要做调整 滴定过程结束后应用长效阿片类药物进行维持 推荐的药物剂量滴定模式为每4小时给予一次即释吗啡+爆发痛的解救剂量
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根据每日给予总的吗啡的解救剂量来调整常规应用的长效阿片类药物的剂量
Niejun
阿片类药物的处方、滴定和维持原则-1
• 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应
的剂量 • 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量(按时给药以及按需给药的剂量)
计算增加剂量
• 增加按时以及按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照症状的严重程度
Niejun
口服吗啡和静脉吗啡滴定的疗效比较
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两种方法均能很好地缓解疼痛
口服和静脉滴定的缓解率分别达到96.7%和93.3% 口服吗啡滴定在躯体功能、角色功能、情感功能和认知功能提高率分别为6.8%、 13.6%、8.5%和5.3%；静脉吗啡滴定组评分提高率分别为8.5%、13.0%、11.5% 和7.7% 口服滴定时不良反应的发生率高于静脉滴定组（P<0.05） 口服吗啡滴定完成时间3.7±2.9天，静脉吗啡滴定完成时间2.9±2.3天（P<0.01） 结论：口服滴定反应的吗啡消耗量准确，不良反应稍多，完成时间长，提高生活 质量稍逊；而静脉滴定则相反
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如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。

❖ 阿片类药物耐受：
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）
❖ 吗啡的半衰期是3.5-4小时 ❖ 解救量（前一天总量的10-20%） ❖ 静脉注射15分钟时评估 ❖ 皮下注射30分钟时评估 ❖ 口服60分钟时评估
❖口服即释吗啡滴定
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
滴定方法的比较
❖ 即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小 时密切观察及评估，并做好记录
❖ 羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可 以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护 工作者的认可
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算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
新病人入院例子
❖ 经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初 始剂量为5mg。
❖ 第1个60分钟 ❖ 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予
吗啡10mg口服。 ❖ 第2个60分钟 ❖ 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg
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❖ 盐酸羟考酮缓释片作用时间持续12小时，首剂 后12小时仍应重复1次首剂剂量