胸痛的诊断思路及处理流程

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胸痛的诊断思路・专家专论・１１

那开宪１，张桂云２，徐文拓２，黄中红３（１．首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心，北京１０００２０；２．北京朝阳区

八里庄第二社区卫生服务中心，北京１０００２５；３．北京建材研究院管庄东里医院，北京１０００２６）

中图分类号：Ｒ４４文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０８９（２０１３）０１—００１１一０５

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１３．０１．００４

胸痛是临床最常见的症状之一，仅次于腹痛，为内科急症第２位患者就诊主诉，同时也是医生应该高度

重视的病症。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾病、纵隔疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。不

同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并

不一定和病变的部位和严重程度相一致，故在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。

之所以这样强调，是因为急性胸痛包括了一组致命性的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。其特点是：起病急、变化快、死亡率高，其预后与抢

救是否及时、正确有着密切的关系。临床上并非所有

的胸痛患者都是因冠心病所致，据统计以胸痛到医院就诊者，仅１／３的患者为冠心病所致，其余２／３的患者为其他疾患。因此在诊断心源性胸痛时要与其他非心

源性胸痛疾病相鉴别。１初次接诊患者应询问的内容①患者年龄、性别及职业；②生命体征情况（神

志、体温、呼吸、血压、心率及心律、氧饱和度）；③胸痛

发病时间、诱因、部位、性质、有无放散、持续时间、缓解

方式、伴随症状。２初次接诊患者后应采取的一般措施①立即作１８导联心电图、ｘ线胸片、血常规、生化

检查（含心肌酶、血脂、血糖、电解质、肝功能及肾功能、血气分析、Ｄ二聚体、凝血功能、ＢＮＰ）、肌钙蛋白Ｔ／Ｉ；②建立静脉通路；③准备好心脏除颤器，对于快速

心律失常血流动力学不稳定者及时行电复律；（多有明显症状者给予氧气吸入；⑤监测血氧、血压、心率及

胸痛的诊断思路

胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位［1］，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。

【关键词】 胸痛

胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位［1］，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。

1 病因

胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要病因大体上包括以下几个方面：

1.1 胸腔内结构疾病 （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，该类疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纤维素性心包炎。（2）非心源性胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等，在病理状态下都可以引起胸痛。①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛，近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多；②肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等；③胸膜疾病：包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛［2］；④食管疾病：椐报道反流性食管炎，在西方国家十分常见，是非心源性胸痛的常见原因［3］，约占非心源性胸痛的44%［4］；其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛；⑤纵隔病变：纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。

胸痛的诊断思路及处理流程

胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。

一、胸痛的诊断思路：

1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。

2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。

3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。

4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

二、处理流程：

1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。

2.急性胸痛处理流程： a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。

b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。

c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。

d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。

e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。

3.非急性胸痛处理流程：

a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。

b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。

一、病史的问诊

对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。

胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。

患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。