胸痛的诊断思路

（塞！！』《主圄！垣瘗医生》呈Ｑ！！生箜兰！鲞笠！塑

胸痛的诊断思路・专家专论・１１

那开宪１，张桂云２，徐文拓２，黄中红３（１．首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心，北京１０００２０；２．北京朝阳区

八里庄第二社区卫生服务中心，北京１０００２５；３．北京建材研究院管庄东里医院，北京１０００２６）

中图分类号：Ｒ４４文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０８９（２０１３）０１—００１１一０５

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１３．０１．００４

胸痛是临床最常见的症状之一，仅次于腹痛，为内科急症第２位患者就诊主诉，同时也是医生应该高度

重视的病症。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾病、纵隔疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。不

同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并

不一定和病变的部位和严重程度相一致，故在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。

之所以这样强调，是因为急性胸痛包括了一组致命性的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。其特点是：起病急、变化快、死亡率高，其预后与抢

救是否及时、正确有着密切的关系。临床上并非所有

的胸痛患者都是因冠心病所致，据统计以胸痛到医院就诊者，仅１／３的患者为冠心病所致，其余２／３的患者为其他疾患。因此在诊断心源性胸痛时要与其他非心

源性胸痛疾病相鉴别。１初次接诊患者应询问的内容①患者年龄、性别及职业；②生命体征情况（神

志、体温、呼吸、血压、心率及心律、氧饱和度）；③胸痛

发病时间、诱因、部位、性质、有无放散、持续时间、缓解

方式、伴随症状。２初次接诊患者后应采取的一般措施①立即作１８导联心电图、ｘ线胸片、血常规、生化

检查（含心肌酶、血脂、血糖、电解质、肝功能及肾功能、血气分析、Ｄ二聚体、凝血功能、ＢＮＰ）、肌钙蛋白Ｔ／Ｉ；②建立静脉通路；③准备好心脏除颤器，对于快速

心律失常血流动力学不稳定者及时行电复律；（多有明显症状者给予氧气吸入；⑤监测血氧、血压、心率及

胸痛的全科诊断思路

蔡飞跃;杨静;吴疆

【摘 要】胸痛病因繁杂,病情轻重不一,致命性胸痛可威胁患者生命.社区全科医生是居民健康的"守门人",也常为胸痛患者的首诊医生,掌握胸痛的诊断技能至关重要.本文从全科医生的视角,重点介绍胸痛的病因分类、常见致命性胸痛的特点、胸痛的诊断流程,希望帮助全科医生形成清晰的诊断思路,识别危急重症胸痛患者,寻找胸痛病因,针对病因制定最佳治疗策略,守护居民健康.%Varying in severity, chest

pain has miscellaneous causes in general practice, and fatal chest pain can

threaten the lives of patients. It is crucial for general practitioners (GPs) to

rule out life-threatening chest pain since they are the gatekeepers of the

health of residents and are often the first clinicians to have chest pain

patients. From the perspective of GPs, this review summarized the

classification of etiology, typical symptoms of life-threatening thoracalgia,

and the diagnosis process of chest pain in order to help GPs to identify

patients with severe chest pain, look for probable reasons for chest pain,

1 急性胸痛

急性胸痛诊断思路

1、病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）

2、区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性

3、判断危险度

常见的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)

高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断

 疼痛的部位

 疼痛的性质

 疼痛的时间及影响因素、缓解因素

 疼痛的伴随症状

 即往史

胸痛的部位

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。

食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

胸痛的性质

 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。

 肌痛则常呈酸痛；

 骨痛呈酸痛或锥痛；

 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；

影响胸痛的因素

 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解

 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧

胸痛的性质

 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。

 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。

 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素

 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧

 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧

 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛的伴随症状

 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。

 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；

 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变

 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死

 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位

现代医药卫生　２０１４年ｌ０月３０日￥３ｏ卷第２０期　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｍｅｄ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　３０，２０１４，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．２０　

的有机磷农药，并提高治愈率［９１。ＨＰ中使用的传统普通树脂吸附　

剂对于脂溶性高的大分子毒物具有较强的吸附清除作用，将血液　

内的毒素快速、有效清除，预防机体重要脏器摄取毒物，同时，还能　

重新在体内分布毒素，降低内脏和血液的毒素，疗效显著。但ＨＰ只　

能清除毒物本身，对酸碱失衡，水、电解质紊乱不能有效地纠正，　不能有效处理合并急性肾衰竭、心功能衰竭、脑水肿等危重患者，　

所以，需要配合另外的方法进行联合治疗。ＨＤ是通过应用吸附　

剂将患者血液中的毒素吸附．通过血液循环管将内源性和外源性　

毒素清除。吸附剂具有多孑Ｌ、吸附容量大、高表面积、吸附速度快、　机械强度高等优势，能清除机体内的大、中分子物质＿ｌＯｌ。另外，ＨＤ　

还可以纠正酸碱失衡和电解质紊乱．稳定机体内环境。对于重度　有机磷中毒患者尤其适宜。鉴于ＨＰ与ＨＤ各自的优点，因此，目　

前临床上采用ＨＰ联合ＨＤ同时处理重症ＡＯＰＰ患者．相互取长　

补短，最大限度地发挥其疗效。本研究结果显示，治疗组治愈率　

『９４．４４％（１８／１９）１明显高于对照组『８１．２５％（１３／１６）］，差异有统计学　

意义（　＝４．０１２，Ｐ＜０．０５）；治疗组患者阿托品用量、ＣｈＥ活力恢复　时间、昏迷至清醒时间、中间综合征发生率、住院时间明显低于对　

照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　

综上所述，采用ＨＤ联合ＨＰ治疗ＡＯＰＰ相对于传统治疗来说　

能缩短抢救时间，明显提高抢救成功率，提高治愈率，缩短患者住　院时间，减少阿托品用量，缩短ＣｈＥ活力恢复时问，降低中间综　

合征发生率，具有临床推广应用价值。　

急诊胸痛分诊模式及诊断思路　

黄　可（绵阳市第三人民医院，四川绵阳６２１０００）　参考文献　

『ｌ１阚培林，路欣，郭文虹．血液灌流治疗急性重度有机磷农药中