急性胸痛的鉴别诊断和处理

胸痛是十分常见的临床症状，急性胸痛占中小医院内科急诊的 5% ~ 20%，三级医院的 20%

~ 30% 。

本文将常见急性胸痛的诊断及鉴别诊断进行梳理，见图 1 。 根据预后的严重性不同，胸痛可分为高危胸痛和低危胸痛两类。

低危胸痛：如反流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经官能症等预后较好，一般不危及生命；

高危胸痛：包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸和食管破裂等，预后不佳，造成死亡的危险性很高。

因此，在接诊胸痛患者时，应优先关注可能致命的高危胸痛患者。

胸痛的临床表现多样而复杂，不同病因胸痛的特征亦不同，加之不同病因引起的胸痛临床表现上有很多重叠，因此应着重询问患者胸痛的特征。

胸痛的特征主要以下 5 个方面来描述：（1）胸痛部位和放射部位、（2）疼痛性质、（3）疼痛时限、（4）诱发和缓解因素、（5）伴随症状和体征。 基于问诊基础之上，临床医生快速筛查出高危患者，及时作出诊断和处理，对降低患者的近、远期死亡率具有重要意义。

急性胸痛得鉴别诊断与处理

急性胸痛得鉴别诊断与处理 一、概论 胸痛就是急诊内科经常面对得问题,急性胸痛病人就是急诊内科最常见得病人群。ﻭ 有资料显示以急性胸痛为主诉得病人占急诊内科病人得 ５％ ~2０% ,在三级医院里更就是占了 20% ~30% 。ﻪﻭ 随着社会得现代化与人口得老龄化,在急诊科因胸痛就诊得病人数量有逐渐增加得趋势。ﻪﻭ

急性胸痛得临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大得区别,多数情况下可能预示有严重得不良预后,比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病、ﻭ 而越就是严重得疾病,其预后就越具有时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之亦然,比如心源性胸痛、ﻪﻭ 对这些预后不良得疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重得甚至就是致命得后果。

ﻪ 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征得

１56０8 名急性胸痛病人中,有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。ﻭ 另一个研究则显示将近 3％ 在急诊室被诊断为非心源性胸痛得病人回家后在 3０ 天内发生了恶性心脏事件。ﻪﻭ 反过来,如果把一些预后良好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则又会增加病人得顾虑与心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要得医疗花费、

因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,同时对其危险性给予准确得评估并作出及时、正确得处置,就是目前急诊医生面临得巨大挑战之一。

二、病因 胸部得胸壁组织结构与胸腔内得脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素得作用下,都可以引起胸痛这种主观感觉。ﻭ 因此,主要得病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变(急腹症)与功能性疾病等几个方面。

1、胸腔内结构疾病 (1)心源性胸痛:

ﻪ 最常见得就是缺血性心脏病引起得心绞痛,尤其就是不稳定心绞痛、急性心肌梗死,即急性冠脉综合征,该类胸痛占急性胸痛病人得大部分,并且正在逐年增加。ﻭ 另外一种常见得心源性胸痛就是急性心包炎、ﻭ 各种原因引起得纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎得胸痛最为剧烈。ﻭ (2)非心脏结构引起得胸痛:

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急性胸痛的鉴别诊断与处理原则

作者：王成友 审校

来源：《健康必读·下旬刊》2012年第04期

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0093－01

【关键词】急性胸痛；鉴别诊断；处理原则

胸痛是临床工作经常面对的问题，临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，其预后具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好。倘若误诊或漏诊会致严重后果。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前临床医生面临的难题之一。我们可以通过分析胸痛的病因、特征等进行鉴别诊断并作出相应的处理。

1.胸痛的病因

胸部的胸壁组织结构、胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。其病因大体上包括几个方面［1］。

1.1胸腔内结构疾病

1.1.1心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、AMI、ACS，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分［2］；另外急性心包炎、主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛。

1.1.2非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官，在某些病理状态下都可以引起。1）肺部疾病2）胸膜疾病3）食管疾病4）膈肌病变。

1.2胸壁组织的疾病

构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起。乳腺疾病可引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触痛或压痛。

1.3膈下脏器的疾病

膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝、胆等，多数表现为腹痛或是胸腹痛。 龙源期刊网

急性胸痛的鉴别诊断和处理

概论

胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。

随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。

国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。

病因

胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。

一 胸腔内结构疾病

（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。